2023–2026 · Stromübertragung
ISA Energia Brasil
Unterstützung bei der Untersuchung eines tödlichen Unfalls mit Analyse verhaltensbezogener Auslöser und risikoverstärkender Faktoren.
Das Projekt kennenlernen
Unfalluntersuchung
Eine Untersuchung muss klären, was geschehen ist, und die beteiligten Menschen respektieren. Gemeinsam mit den Teams der Organisation leiten, überprüfen oder vertiefen wir Untersuchungen schwerer Unfälle, einschließlich Unfällen mit Todesfolge.
Über die Untersuchung sprechenDie Rekonstruktion der Ereignisfolge hilft, Barrieren, Systemfaktoren und die Bedingungen jeder Entscheidung zu untersuchen. Ein komplexes Ereignis auf den Fehler einer Person zu reduzieren lässt einen Teil des Geschehens unerklärt und begrenzt das Lernen der Organisation.
Fachliche Arbeit, die mit Respekt für Menschen beginnt
Ein Todesfall verlangt Genauigkeit, Sorgfalt und die Fähigkeit, mit sensiblen Informationen umzugehen. Die Untersuchung soll das Ereignis in der Tiefe verstehen. Sie berücksichtigt unmittelbare Ursachen, beitragende Faktoren und Systembedingungen.
Die Unterstützung der Menschen und die Sicherung der Beweise beginnen aufeinander abgestimmt. Den Beteiligten sorgfältig zuzuhören gehört zur Arbeit. Dies kann Druck, Veränderungen und Bedingungen sichtbar machen, die nicht in Verfahren oder Aufzeichnungen stehen.
Vorfälle, die eine strukturierte Untersuchung erfordern
- Nach einem Todesfall oder schweren Unfall.
- Wenn ein Vorfall mit hohem Schadenspotenzial eine seiner Schwere angemessene Analyse benötigt.
- Wenn die interne Untersuchung nur unmittelbare Ursachen erreicht oder widersprüchliche Auslegungen hervorgebracht hat.
- Wenn die Organisation fachliche Leitung braucht, um verschiedene Bereiche und Perspektiven zusammenzuführen.
- Wenn eine bereits begonnene Untersuchung überarbeitet oder vertieft werden muss.
Die Leistung konzentriert sich auf tödliche und schwere Unfälle. Andere Vorfälle können je nach ihrer Kritikalität und dem Bedarf der Organisation bewertet werden.
Wie die Untersuchung durchgeführt wird
Die Gestaltung hängt vom Vorfall, den verfügbaren Informationen und den beteiligten Verantwortlichkeiten ab. Die Arbeit kann Folgendes umfassen:
- Festlegung des Umfangs und Organisation des multidisziplinären Teams;
- Zuhören bei den Beteiligten und Analyse verfügbarer Aufzeichnungen;
- Verständnis der Ereignisfolge und der Bedingungen jeder Entscheidung;
- Ermittlung unmittelbarer Ursachen, beitragender Faktoren und Fragen zum Managementsystem;
- Analyse der Barrieren, die bestanden, versagten oder fehlten;
- Überprüfung der vorgeschlagenen Maßnahmen und ihres Bezugs zur Hierarchie der Schutzmaßnahmen;
- Zusammenführung der Erkenntnisse und Kriterien zur Nachverfolgung der Maßnahmen;
- Überprüfung oder Vertiefung einer zuvor durchgeführten Untersuchung.
Die Instrumente werden danach ausgewählt, was die Untersuchung klären muss. Die Arbeit geht weder von einer vorgefertigten Antwort aus noch sucht sie eine einzige Ursache zur Erklärung eines komplexen Ereignisses.
Verantwortlichkeiten und Grenzen der Arbeit
Die Mitwirkung im Leistungsumfang wird mit den Bereichen der Organisation und den Fachkräften abgestimmt, die rechtlich für gesetzliche, regulatorische, arbeitsrechtliche oder gutachterliche Pflichten verantwortlich sind.
Die Tätigkeit hat organisatorischen und präventiven Charakter. Sie ersetzt weder technische oder gerichtliche Begutachtung noch Rechtsberatung oder formale Aufgaben, die anderen Fachkräften vorbehalten sind.
Untersuchung und Kulturanalyse
Die Untersuchung geht von einem konkreten Vorfall aus. Die Analyse der Sicherheitskultur betrachtet breitere Muster der Organisation wie Führung, Vertrauen, Reaktion auf Risiken und Unterschiede zwischen Worten und Praxis.
Ein Todesfall kann Fragen offenlegen, die eine breitere kulturelle Betrachtung benötigen. Die Analyse wiederum kann Schwächen darin aufzeigen, wie die Organisation Risiken erkennt und aus Vorfällen lernt.
Veröffentlichte Praxiserfahrung
Die Projektseite dokumentiert Unterstützung bei der Untersuchung von Vorfällen im Rahmen der Arbeit mit Bayer.
Unterstützung bei Untersuchungen in Organisationen
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Bayer
Unterstützung bei der Untersuchung von Vorfällen als eines der im Projekt beschriebenen Arbeitsfelder.
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In diesem Artikel erörtere ich die Vorbereitung und die Entscheidungen im Vorfeld eines Unfalls.
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Nennen Sie die Art des Vorfalls, den Stand der Untersuchung und die benötigte Unterstützung.