2023–2026 · Transmisión de energía
ISA Energia Brasil
Apoyo a la investigación de un accidente fatal, con análisis de desencadenantes conductuales y factores amplificadores del riesgo.
Conozca el proyecto
Investigación de Accidentes
Una investigación debe esclarecer lo ocurrido y respetar a las personas involucradas. Conducimos, revisamos o profundizamos investigaciones de accidentes graves, incluidas las fatalidades, junto con los equipos de la organización.
Conversar sobre la investigaciónReconstruir la secuencia de los acontecimientos ayuda a examinar las barreras, los factores del sistema y las condiciones presentes en cada decisión. Reducir un evento complejo al error de una persona deja sin explicar parte de lo ocurrido y limita lo que la organización puede aprender.
Un trabajo técnico que comienza por el respeto a las personas
Una fatalidad exige rigor, cuidado y capacidad para manejar información sensible. La investigación busca comprender el evento en profundidad. Considera las causas inmediatas, los factores contribuyentes y las condiciones del sistema.
El apoyo a las personas y la preservación de las evidencias comienzan de forma coordinada. La escucha cuidadosa de quienes estuvieron involucrados forma parte del trabajo. Puede revelar presiones, cambios y condiciones que no aparecen en los procedimientos o registros.
Incidentes que exigen una investigación estructurada
- Después de una fatalidad o un accidente grave.
- Cuando un incidente de alto potencial necesita un análisis proporcional a su gravedad.
- Cuando la investigación interna llegó únicamente a las causas inmediatas o produjo interpretaciones contradictorias.
- Cuando la organización necesita conducción técnica para integrar distintas áreas y perspectivas.
- Cuando una investigación ya iniciada debe revisarse o profundizarse.
El servicio se concentra en fatalidades y accidentes graves. Otros incidentes pueden evaluarse de acuerdo con su criticidad y con la necesidad de la organización.
Cómo se conduce la investigación
El diseño depende del incidente, de la información disponible y de las responsabilidades involucradas. El trabajo puede incluir:
- Definición del alcance y organización del equipo multidisciplinario;
- Escucha de las personas involucradas y análisis de los registros disponibles;
- Comprensión de la secuencia de los acontecimientos y de las condiciones presentes en cada decisión;
- Identificación de causas inmediatas, factores contribuyentes y cuestiones relacionadas con el sistema de gestión;
- Análisis de las barreras que existían, fallaron o estaban ausentes;
- Revisión de las acciones propuestas y de su relación con la jerarquía de controles;
- Consolidación de los aprendizajes y de los criterios de seguimiento de las acciones;
- Revisión o profundización de una investigación realizada anteriormente.
Las herramientas se eligen según lo que la investigación necesita esclarecer. El trabajo no parte de una respuesta preestablecida ni busca una causa única para explicar un evento complejo.
Responsabilidades y límites del trabajo
La participación dentro del alcance se define y coordina con las áreas de la organización y con los profesionales legalmente responsables de las obligaciones legales, regulatorias, laborales o periciales.
La actuación tiene una naturaleza organizacional y preventiva. No sustituye el peritaje técnico o judicial, la asesoría jurídica ni una atribución formal reservada a otro profesional.
Investigación y Diagnóstico de Cultura
La investigación parte de un incidente específico. El Diagnóstico de Cultura de Seguridad observa patrones más amplios de la organización, como el liderazgo, la confianza, la respuesta al riesgo y las diferencias entre el discurso y la práctica.
Una fatalidad puede revelar cuestiones que necesitan una lectura cultural más amplia. El diagnóstico, a su vez, puede mostrar debilidades en la forma en que la organización reconoce los riesgos y aprende de los incidentes.
Experiencia publicada
La página de Proyectos registra apoyo a la investigación de incidentes en el trabajo realizado con Bayer.
Apoyo a la investigación en las organizaciones
Todos los proyectos2019 · Industria farmacéutica
Bayer
Apoyo a la investigación de incidentes, entre las áreas de actuación descritas en el proyecto.
Conozca el proyectoUna lectura para profundizar
En este artículo, analizo la preparación y las decisiones que preceden a un accidente.
Otros servicios
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Diagnóstico de Cultura de Seguridad
Diferencias entre el discurso y la práctica, madurez de la cultura y prioridades para los líderes.
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Diagnóstico de madurez para la prevención de accidentes graves y fatales (SIF)
Evaluación del programa de prevención mediante una metodología exclusiva, centrada en las exposiciones críticas y los controles.
Conozca el servicioApoyo para comprender el incidente.
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