2023–2026 · Transmissão de energia
ISA Energia Brasil
Apoio à investigação de um acidente fatal, com análise de gatilhos comportamentais e fatores amplificadores.
Conheça o projeto
Uma investigação precisa esclarecer o que aconteceu e respeitar as pessoas envolvidas. Conduzimos, revisamos ou aprofundamos investigações de acidentes graves, incluindo fatalidades, junto às equipes da organização.
Conversar sobre a investigaçãoReconstruir a sequência dos acontecimentos ajuda a examinar as barreiras, os fatores do sistema e as condições presentes em cada decisão. Reduzir um evento complexo ao erro de uma pessoa deixa de explicar parte do que aconteceu e limita o que a organização pode aprender.
Uma fatalidade exige rigor, cuidado e capacidade de lidar com informações sensíveis. A investigação procura compreender o evento em profundidade. Considera causas imediatas, fatores contribuintes e condições do sistema.
O acolhimento das pessoas e a preservação das evidências começam de forma coordenada. A escuta cuidadosa de quem esteve envolvido faz parte do trabalho. Pode revelar pressões, mudanças e condições que não aparecem nos procedimentos ou registros.
O serviço concentra-se em fatalidades e acidentes graves. Outras ocorrências podem ser avaliadas de acordo com sua criticidade e com a necessidade da organização.
O desenho depende da ocorrência, das informações disponíveis e das responsabilidades envolvidas. O trabalho pode incluir:
As ferramentas são escolhidas conforme o que a investigação precisa esclarecer. O trabalho não parte de uma resposta pronta nem procura uma causa única para explicar um evento complexo.
A participação no escopo é definida e coordenada com as áreas da organização e com os profissionais legalmente responsáveis por obrigações legais, regulatórias, trabalhistas ou periciais.
A atuação tem natureza organizacional e preventiva. Não substitui perícia técnica ou judicial, assessoria jurídica nem atribuição formal reservada a outro profissional.
A investigação parte de uma ocorrência específica. O Diagnóstico de Cultura de Segurança observa padrões mais amplos da organização, como liderança, confiança, resposta ao risco e diferenças entre discurso e prática.
Uma fatalidade pode revelar questões que precisam de uma leitura cultural mais ampla. O diagnóstico, por sua vez, pode mostrar fragilidades na forma como a organização reconhece riscos e aprende com ocorrências.
A página de Projetos registra apoio à investigação de incidentes no trabalho realizado com a Bayer.
2023–2026 · Transmissão de energia
Apoio à investigação de um acidente fatal, com análise de gatilhos comportamentais e fatores amplificadores.
Conheça o projeto2019 · Farmacêutico
Apoio à investigação de incidentes, entre as frentes descritas no projeto.
Conheça o projetoNeste artigo, discuto o preparo e as decisões que antecedem um acidente.
Informe o tipo de ocorrência, em que estágio está a investigação e qual apoio é necessário.