2023–2026 · 输电
ISA Energia Brasil
支持死亡事故调查，分析行为触发因素及风险放大因素。
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事故调查
调查需要查明发生了什么，也需要尊重相关人员。我们与组织团队合作，主持、复核或深化包括死亡事故在内的严重事故调查。
交流调查需求重建事件顺序，有助于审视各项决策中的屏障、系统因素及条件。把复杂事件简化为某个人的错误，会遗漏部分事实，也限制组织能够学到的内容。
从尊重人开始的技术工作
死亡事故要求严谨、关怀及处理敏感信息的能力。调查力求深入理解事件，考虑直接原因、促成因素与系统条件。
对人的支持与证据保全应协调开展。认真倾听相关人员是工作的一部分，可能揭示程序或记录中没有体现的压力、变化与条件。
需要系统调查的事件
- 死亡事故或严重事故发生后。
- 高潜在后果事件需要与其严重程度相称的分析时。
- 内部调查仅找到直接原因，或产生相互冲突的解读时。
- 组织需要技术引导，整合不同部门与视角时。
- 已启动的调查需要复核或深化时。
服务聚焦死亡事故与严重事故。其他事件可依据其关键程度和组织需求评估。
如何开展调查
调查设计取决于事件、可用信息与相关职责。工作可以包括：
- 明确范围，组织跨专业团队；
- 倾听相关人员，分析现有记录；
- 理解事件顺序及每项决策所处的条件；
- 识别直接原因、促成因素及与管理体系有关的问题；
- 分析已有、失效或缺失的屏障；
- 审查拟议措施及其与控制层级的关系；
- 整合经验教训及行动跟进标准；
- 复核或深化此前开展的调查。
工具根据调查需要澄清的问题选择。工作不以预设答案为起点，也不试图用单一原因解释复杂事件。
工作职责与边界
范围内的参与，与组织各部门，以及依法负责法律、监管、劳动或鉴定义务的专业人员共同确定和协调。
工作具有组织管理与预防性质，不替代技术或司法鉴定、法律咨询，也不承担正式保留给其他专业人员的职能。
调查与文化评估
调查从具体事件出发。安全文化评估则观察更广泛的组织模式，例如领导力、信任、风险应对及言行差距。
死亡事故可能揭示需要更广泛文化分析的问题。评估也可能显示组织识别风险和从事件中学习方式的薄弱环节。
已发布的工作经验
项目页面记录了与 Bayer 合作中的事件调查支持。
组织中的调查支持
全部项目2019 · 制药业
Bayer
项目所述工作方向之一为事件调查支持。
了解项目延伸阅读
在这篇文章中，我探讨事故发生之前的准备与决策。
其他服务
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支持理解事件。
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