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Von Andreza Araújo
Nur wenige Modelle haben die Arbeitssicherheit so stark geprägt wie die berühmte Heinrich-Pyramide.
Seit fast einem Jahrhundert findet sie sich in Schulungen, Verfahren, Audits, Unternehmenspräsentationen und Leistungskennzahlen. Doch eine Frage stellen wir selten: Betrachten wir die Heinrich-Pyramide genauso wie Heinrich selbst?
Vielleicht nicht ... und vielleicht erklärt gerade dieser Unterschied einen Teil der Diskussionen, der Kritik und sogar der Frustration, die wir heute erleben, wenn es um die Prävention schwerer und tödlicher Unfälle geht.
Als Herbert William Heinrich 1931 sein Buch Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach veröffentlichte, wollte er vor allem keine mathematische Formel für Sicherheit entwickeln. Sein Anspruch ging weit darüber hinaus. Er wollte verstehen, ob Unfälle erkennbaren Mustern folgen und ob vorbeugendes Handeln möglich ist, bevor eine Tragödie eintritt.
Heinrich arbeitete damals für die Travelers Insurance Company und wertete Zehntausende Berichte über Arbeitsunfälle aus. Dabei fiel ihm auf, dass Unfälle offenbar nicht aus dem Nichts entstehen. Sie hinterließen Spuren und Warnzeichen. Kleinere Ereignisse gingen ihnen voraus, die häufig unbeachtet blieben.
Aus dieser Beobachtung entstand das später weltweit bekannte Verhältnis: ein schwerer Unfall, 29 leichte Unfälle und 300 Vorfälle ohne Verletzung.
Hier liegt jedoch ein entscheidender Punkt. Heinrich wollte nie behaupten, dass jedem Todesfall zwangsläufig 300 Beinaheunfälle vorausgehen. Er wollte etwas viel Grundlegenderes zeigen: Systeme beginnen zu versagen, bevor sie zusammenbrechen. Die Anzeichen dieses Zusammenbruchs zeigen sich gewöhnlich lange vor der Tragödie.
Vielleicht bestand der größte historische Irrtum darin, eine statistische Beobachtung in ein allgemeingültiges Gesetz zu verwandeln. Über die Jahrzehnte verwendeten viele Organisationen die Pyramide beinahe wie eine mathematische Gleichung: „Wenn wir leichte Unfälle reduzieren, werden wir auch Todesfälle reduzieren.“
Ein genauerer Blick auf Heinrichs Originalarbeit zeigt jedoch, dass sein zentrales Anliegen ein anderes war. Er wollte Führungskräfte und Unternehmen davon überzeugen, sich nicht erst dann mit Unfällen zu befassen, wenn sie schwere Verletzungen verursacht haben. Er plädierte dafür, frühe Warnzeichen wahrzunehmen, Abweichungen zu prüfen, kleinere Ereignisse zu untersuchen und Risikoquellen zu beseitigen, bevor sie unumkehrbare Folgen haben.
Mit anderen Worten: Heinrich sprach von Prävention. Wir machten daraus Statistik. Zwischen beidem liegt ein gewaltiger Unterschied.
Wenn wir heutige Diskussionen über schwere Verletzungen und Todesfälle, betriebliche Sicherheit, HOP, Resilience Engineering und High Reliability Organizations lesen, begegnet uns interessanterweise etwas, das Heinrichs Ansatz bemerkenswert nahekommt. Es geht darum, aus schwachen Signalen zu lernen, die tatsächlich ausgeführte Arbeit zu untersuchen, Vorläufer zu erkennen und zu verstehen, wie Systeme sich im Laufe der Zeit verschlechtern.
Vielleicht ging es Heinrich weniger um die Zahlen an der Basis der Pyramide als um die Fähigkeit von Organisationen, zu erkennen, was diese Zahlen ihnen sagen wollten.
Ein weiterer Aspekt wird häufig übersehen. Viele heutige Kritiker behaupten, Heinrich habe die Verantwortung für Unfälle ausschließlich den Menschen zugeschrieben. Bekannt wurde er tatsächlich mit der Aussage, dass die meisten Unfälle mit unsicheren Handlungen verbunden seien. Doch nur wenige erinnern sich daran, dass Heinrich selbst schrieb, kein Sicherheitsprogramm könne als vollständig gelten, solange bestehende physische Gefährdungen nicht behoben oder beseitigt würden.
Das legt nahe, dass seine Perspektive umfassender war als die historische Vereinfachung, die letztlich bestehen blieb.
Er sagte nicht nur: „Korrigiert Verhaltensweisen.“ Er sagte auch: „Beseitigt Gefährdungen“, „schützt Systeme“, „verringert Expositionen“ und „unterbrecht die Ursachenkette, bevor eine Verletzung entsteht“.
Vielleicht lautet die wichtigste Frage heute nicht, ob das Verhältnis 1-29-300 richtig ist. Vielleicht ist die eigentliche Frage ... erkennen wir die Warnzeichen, die unseren schwersten Ereignissen vorausgehen?
Denn genau das scheint Heinrichs eigentliches Anliegen gewesen zu sein: Unfälle nicht zu zählen, sondern die Muster zu verstehen, die sie ankündigen, bevor sie geschehen.
Wenn wir große Industriekatastrophen, Flugunfälle und katastrophale Ereignisse im Bergbau, in der Öl- und Gasindustrie, in der Energiewirtschaft oder im Transportwesen untersuchen, erkennen wir häufig eine Gemeinsamkeit. Die Tragödie war fast nie das erste Warnzeichen. Sie war lediglich das erste, das niemand mehr ignorieren konnte.
Davor gab es Abweichungen, Ausnahmen, normalisierte Risiken, kleinere Störungen, Warnungen, Berichte, Unbehagen und Schweigen.
Vielleicht war Heinrichs eigentlicher Beitrag nicht die Pyramide selbst. Vielleicht war es das Umdenken, das er anstoßen wollte: Schwere Unfälle sollten nicht erst untersucht werden, nachdem sie geschehen sind. Wir müssen sie verstehen, während sie sich noch anbahnen.
Und vielleicht ist genau das der Grund, weshalb Heinrichs Botschaft fast ein Jahrhundert später noch immer lebendig ist. Denn die zentrale Frage lautete nie: „Wie viele leichte Unfälle hatten wir?“
Die Frage bleibt ... was übersehen wir heute, das morgen zur Tragödie werden könnte?
Ich hoffe, diese Gedanken sprechen Sie an.
Bis zum nächsten Mal.
Andreza
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