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Siete advertencias. El 14 de abril de 1912, el RMS Titanic recibió al menos siete alertas de hielo transmitidas por otras embarcaciones mientras cruzaba el Atlántico Norte a 22,5 nudos, casi su velocidad máxima [1]. La noche estaba despejada, el mar en calma y, a bordo, predominaba una confianza inquebrantable en la ingeniería del buque. El informe oficial del Senado de los Estados Unidos, publicado el 28 de mayo de ese año, fue directo al señalar lo que ocurrió a continuación: “la velocidad no fue reducida”, “la vigilancia no fue reforzada” y “no hubo una discusión general entre los oficiales para considerar las advertencias de hielo” [2]. De las 2.223 personas a bordo, alrededor de 1.500 murieron aquella madrugada, lo que equivale a una tasa de mortalidad del 68 % [3].
Esta no es solo una historia sobre un barco. Es una historia sobre la forma en que la mente humana enfrenta el riesgo y sobre lo que ocurre cuando la percepción se aleja de la realidad. La tripulación del Titanic no era incompetente. Los oficiales eran experimentados, los procedimientos existían y la tecnología era avanzada para la época. Lo que falló fue algo más sutil y quizá más peligroso: la capacidad de reconocer, en el momento presente, que las señales alrededor exigían un cambio de comportamiento.
Este fenómeno no quedó en 1912. Está en las obras que se acercan a su finalización y empiezan a respirar un alivio silencioso. Está en las plantas industriales donde la rutina sin incidentes crea una sensación ilusoria de control. Está en cada operación en la que alguien piensa: “lo peor ya pasó” o “el riesgo real viene después”. De esa mentalidad y de la percepción del riesgo como herramienta de gestión en el pasado, en el presente y en el futuro trata este artículo.
1. La percepción del riesgo no es intuición. Es una mentalidad de gestión
Antes de avanzar, es importante distinguir dos conceptos que suelen confundirse. Riesgo es la combinación entre la probabilidad de un evento no deseado y la severidad de sus consecuencias. Percepción del riesgo es el juicio subjetivo que una persona hace sobre la naturaleza y la magnitud de ese riesgo [4]. El problema es que, en la práctica, estos dos elementos rara vez avanzan juntos.
La psicología cognitiva demuestra que los seres humanos son notoriamente poco precisos al evaluar riesgos de manera objetiva. Paul Slovic, uno de los principales investigadores de este campo, mostró que la percepción del riesgo está influida por factores como la familiaridad, el control percibido, el miedo y la voluntariedad de la exposición, y no solo por la probabilidad estadística de un evento [4]. En otras palabras, tendemos a subestimar los riesgos que nos resultan familiares y a sobreestimar aquellos que nos parecen nuevos, desconocidos o amenazantes.
Por eso, la percepción del riesgo no puede tratarse como un talento natural ni como algo que simplemente “viene con la experiencia”. Necesita desarrollarse como una mentalidad de gestión: una disciplina activa que exige mirar hacia atrás para aprender de los eventos pasados; mirar hacia adelante para anticipar cambios en el escenario; y, sobre todo, mirar el ahora, donde los precursores visibles pueden desencadenar un evento no deseado.
2. El pasado como maestro, no como escudo
2.1 La trampa de “lo peor ya pasó”
En mis últimas visitas de campo, algo se ha repetido con una frecuencia inquietante. Las obras cercanas a su finalización empiezan a respirar cierto alivio silencioso. El equipo mira hacia atrás y piensa: “ya superamos las fases más pesadas”, “no ocurrieron incidentes, así que estamos bien”, “ahora solo queda mantener el ritmo y entregar”. En el día a día de una obra, este fenómeno podría llamarse el efecto de “casi terminado”.
Este efecto no nace, necesariamente, de la negligencia. Es una trampa cognitiva documentada. Un estudio publicado en la revista Safety Science sobre percepción del riesgo en proyectos de construcción mostró que los riesgos empiezan a percibirse como menores a medida que el proyecto avanza, incluso cuando esa reducción en la percepción no corresponde a una reducción real del riesgo [5]. Al final del proyecto, de hecho, muchas cosas mejoran: áreas más limpias, menos interferencias, procesos más maduros. Pero esa mejora visible puede producir la ilusión de que el riesgo ya fue superado.
Sin embargo, la recta final no es neutra. Trae riesgos propios y, muchas veces, más graves: prisa por cumplir plazos, cambios de alcance de último momento, energizaciones, puesta en marcha, pruebas con sistemas activos, equipos reducidos y, no pocas veces, menos supervisión. Un artículo sobre la fase de puesta en marcha describe exactamente este punto ciego: la etapa final suele percibirse como la “última vuelta”, cuando en realidad es un periodo de transición en el que los sistemas empiezan a energizarse y probarse; las herramientas pueden volverse más silenciosas, pero los riesgos no [6].
2.2 La normalización del desvío: cuando el pasado nos engaña
Al investigar el desastre del transbordador espacial Challenger, en 1986, la socióloga Diane Vaughan identificó un patrón al que llamó “normalización del desvío” [7]. Antes de la explosión que mató a siete astronautas, los ingenieros de la NASA ya habían observado, en vuelos anteriores, erosión en los anillos de sellado de los cohetes auxiliares. Con cada misión concluida sin desastre, se reforzaba la creencia de que aquel desvío era aceptable. El pasado sin incidentes pasó a justificar la continuidad de una operación fuera de los parámetros de diseño.
Como describe Vaughan: “La normalización del desvío es el proceso por el cual una desviación de una regla o de un comportamiento correcto se vuelve tan común dentro de una organización que deja de percibirse como desvío” [7].
Este concepto es profundamente relevante para la rutina operativa. ¿Cuántas veces un equipo adapta un procedimiento y, como no ocurre nada, esa adaptación se vuelve rutina? ¿Cuántas veces se adopta un atajo bajo presión de plazo y, como el resultado inmediato fue positivo, ese atajo pasa a ser el nuevo estándar? La ausencia de accidentes no es prueba de seguridad. Muchas veces, es solo prueba de suerte o de que los márgenes de seguridad todavía no se han agotado por completo.
La Pirámide de Heinrich, propuesta en 1931, ofrece una perspectiva complementaria. Heinrich observó que, por cada accidente grave, había aproximadamente 29 accidentes menores y 300 incidentes sin lesión [8]. Estudios posteriores, como los análisis del Health and Safety Executive del Reino Unido, encontraron proporciones aún mayores: 1 fatalidad por cada 207 lesiones graves y 1.402 lesiones con ausencia laboral [9]. El mensaje central permanece: antes del evento grave, las señales suelen estar presentes. La diferencia está en saber verlas o en haber sido convencidos, por un pasado sin tragedias, de que no importan.
3. El futuro como brújula, no como excusa
3.1 La trampa de “el riesgo está allá adelante”
La otra trampa temporal es proyectar el riesgo por completo hacia el futuro. Es cuando alguien dice: “aquí todavía está tranquilo, lo crítico será cuando entre más gente”, o “el riesgo de verdad será cuando empiece la puesta en marcha”, o incluso “después viene la actividad más pesada”. Con eso, el equipo se autoriza a operar en piloto automático, como si el presente fuera solo una sala de espera para un peligro que aún no ha llegado.
Esta mentalidad ignora un hecho esencial: los accidentes no marcan horario. Son el resultado de la convergencia de condiciones, decisiones y variabilidades que ocurre, inevitablemente, en el ahora. El modelo de accidente organizacional de James Reason, conocido como el Modelo del Queso Suizo, ayuda a visualizarlo [10]. Las defensas de una organización procedimientos, barreras físicas, capacitaciones, supervisión funcionan como rebanadas de queso apiladas. Cada rebanada tiene fallas, pero, en condiciones normales, esas fallas no se alinean. El accidente ocurre cuando, en un momento específico, los agujeros de varias capas se alinean simultáneamente y permiten el paso del peligro a través de todas las barreras.
El punto central es que esos agujeros no son fijos. Se abren y se cierran de forma dinámica, influidos por las decisiones y por las condiciones del presente. Cuando un equipo decide relajarse ahora porque imagina que el riesgo real vendrá después, está, en la práctica, abriendo fallas en sus propias capas de defensa. Al proyectar el riesgo hacia el futuro, puede estar creando las condiciones para que se materialice en el presente.
3.2 El Titanic revisitado: cuando “pasar más rápido” se convierte en estrategia
Volvamos al Titanic, no al mito, sino a lo que quedó registrado en las investigaciones. Detrás de la decisión de mantener la velocidad frente a las alertas de hielo, había una lógica que aparece en muchos entornos operativos: la idea de que acelerar ayuda a dejar el riesgo atrás. Si cruzamos la zona de hielo más rápidamente, estaremos expuestos durante menos tiempo. Parece intuitivo. Pero es una lógica profundamente defectuosa.
El informe del Senado de los Estados Unidos registra que las posiciones del hielo habían sido reportadas y que hay evidencias de que los avisos llegaron al mando del barco, pero no hubo una discusión estructurada entre los oficiales para evaluarlos [2]. La decisión de mantener la velocidad no fue tomada por un villano. Fue tomada por profesionales insertos en una cultura en la que cruzar el Atlántico en el menor tiempo posible tenía un enorme valor simbólico y operativo, y en la que la confianza en la tecnología del barco se imponía sobre la lectura cuidadosa del entorno.
Acelerar no elimina el riesgo. Acelerar transforma el riesgo y, en general, lo agrava, porque reduce el margen de maniobra, el tiempo de respuesta y la calidad de la decisión. Cuando la entrega se convierte en prioridad absoluta, el presente se comprime. Y un presente comprimido es un presente peligroso: es allí donde las decisiones empiezan a tomarse con menos información, menos reflexión y menos margen para el error.
Este patrón se repite en contextos actuales. El Bureau of Labor Statistics de los Estados Unidos registró 5.070 fatalidades ocupacionales en 2024 [11]. El National Safety Council estima que la complacencia contribuye a un promedio de 552 muertes evitables por día en los Estados Unidos, considerando diferentes tipos de accidentes [12]. Por su parte, la Fuerza Aérea de los Estados Unidos, en un análisis de cinco años de datos de seguridad, identificó la complacencia como factor causal o contribuyente en 756 incidentes con lesión [13]. Los números convergen en la misma conclusión: cuando la percepción del riesgo cae, la exposición aumenta.
4. El presente: donde el riesgo nace y donde puede morir
4.1 El riesgo es un verbo
El riesgo no es un punto fijo en el cronograma. No está “en la fase 1” ni “en la fase 9”. El riesgo es dinámico. Ocurre ahora. Está en el cambio ocurrido hoy, en la presión por terminar, en el equipo que entró sin conocer el entorno, en la interferencia inesperada, en la energía que fue liberada, en el pequeño desvío que se volvió rutina, en la decisión que casi nadie advirtió que estaba tomando.
La conciencia situacional, concepto desarrollado por Mica Endsley, es la capacidad de operar de forma eficaz en este presente dinámico [14]. Endsley describe tres niveles de conciencia situacional que son esenciales para la gestión del riesgo en tiempo real.
El primer nivel es la percepción: identificar los elementos relevantes del entorno. Es ver la advertencia de hielo, notar que el equipo cambió, percibir que la herramienta no es la especificada. El segundo nivel es la comprensión: entender el significado de esos elementos dentro del contexto actual. No basta con ver la advertencia de hielo; es necesario comprender que, a la velocidad actual y en las condiciones existentes, representa una amenaza concreta. El tercer nivel es la proyección: anticipar lo que puede ocurrir a continuación si nada cambia. Si mantenemos la velocidad, si no reforzamos la vigilancia, ¿cuál es el escenario probable en los próximos minutos?
Gran parte de las fallas en la percepción del riesgo ocurre entre el primer y el segundo nivel. Las señales están visibles, pero no son interpretadas como relevantes. Las siete advertencias de hielo llegaron al Titanic. Los ingenieros de la NASA vieron la erosión en los anillos de sellado. Los equipos de campo conviven a diario con pequeños desvíos. El problema rara vez es la falta de información. El problema es la ausencia de disciplina para procesar esa información en el presente y actuar en consecuencia.
4.2 Los precursores: el riesgo antes del riesgo
La National Academies of Sciences de los Estados Unidos definió los precursores de accidentes como eventos que funcionan, al mismo tiempo, como prueba de la adecuación de las defensas del sistema y como oportunidad para generar conocimiento capaz de evitar accidentes [15]. Cada cuasiaccidente, cada desvío de procedimiento, cada situación de “por poco” es un precursor: una señal de que las defensas están siendo puestas a prueba.
El desafío es que los precursores, por definición, no producen una consecuencia grave inmediata. Por eso, se descartan con facilidad, se racionalizan o ni siquiera se reportan. Una cultura que trata los precursores como “cosas que pasan” desperdicia sus mejores oportunidades de prevención. En cambio, una cultura que trata cada precursor como una ventana al futuro y como señal de que algo en el sistema exige atención tiene la percepción del riesgo anclada en el presente.
5. Herramientas del presente: qué llevar al campo mañana
La teoría, sin práctica, no sostiene el cambio. Las herramientas que siguen son simples, aplicables de inmediato y actúan justamente en el instante en que nace el riesgo, es decir, antes del evento. Pueden utilizarse tanto en una obra como en una sala de control, tanto por un ingeniero senior como por un operador en su primer día.
5.1 La pausa intencional: el reinicio cognitivo
Dos minutos. Literalmente. Antes de iniciar cualquier tarea y, sobre todo, siempre que algo cambie, el equipo debe detenerse y responder tres preguntas objetivas: ¿Qué cambió desde la última vez que hicimos esto? Esta pregunta obliga al cerebro a salir del modo automático y reconocer que el presente no es una repetición del pasado.
¿Dónde puede engañarnos hoy nuestra experiencia? Esta pregunta combate directamente el exceso de confianza y la normalización del desvío.
¿Cuál es nuestro detonante claro y acordado para detenerlo todo? Esta pregunta establece, antes de que aparezca la presión, el límite que no será sobrepasado.
5.2 Detonantes de reevaluación dinámica: si cambió, cambió
El equipo debe acordar previamente una lista de cambios que funcionen como un interruptor automático, exigiendo una nueva evaluación del riesgo durante la ejecución, y no solo en la planificación inicial.
Si cambió el equipo o entró un tercero, la actividad debe reevaluarse. Si cambió la herramienta o el equipo, la actividad debe reevaluarse. Si cambió la secuencia o el alcance, la actividad debe reevaluarse. Si cambió el clima, la visibilidad o la iluminación, la actividad debe reevaluarse. Si aumentó la prisa o se redujo la ventana de ejecución, la actividad debe reevaluarse. Si apareció una interferencia no prevista, la actividad debe reevaluarse.
La regla es simple: replanificar no es perder tiempo. Es trabajar con responsabilidad.
5.3 El acuerdo explícito de parada: la licencia para pensar
Antes de iniciar el trabajo, tres puntos deben estar claros para todo el equipo. Primero: ¿quién puede detener la actividad? La respuesta debe ser inequívoca: cualquier persona que identifique un riesgo no gestionado, independientemente de su cargo o función. Segundo: ¿en qué condiciones la parada es automática e incuestionable? Esas condiciones deben definirse de forma concreta, como una falla de comunicación, un cambio inesperado en el entorno o un comportamiento anómalo de un equipo. Tercero: ¿cómo se retomará el trabajo de manera segura después de una parada? Esto no es burocracia. Es una forma de autorizar el pensamiento crítico en tiempo real, sin miedo a represalias.
5.4 Comunicación mínima, consistente y verificable
En el campo, el riesgo se alimenta del ruido y de la ambigüedad. Un patrón breve y repetible ayuda a reducir eso: “Voy a hacer ___.” “El riesgo crítico aquí es ___.” “Mi barrera es ___.” “Si esto falla, hago ___ o detengo ___.”
Este formato obliga a verbalizar el riesgo, activa la conciencia situacional y abre espacio para que otras personas validen o cuestionen el análisis en tiempo real.
5.5 La revisión de lo obvio: por qué lo obvio desaparece en la recta final
En la recta final de cualquier operación, es común relajarse en aquello que parece básico: aislamiento, señalización, orden del área, rutas de escape, permisos de trabajo, control de energía. Lo obvio no es pequeño; simplemente se vuelve invisible por repetición. Por eso, una revisión deliberada de los fundamentos, sobre todo cuando el equipo siente que “ya casi termina”, es una de las herramientas más poderosas contra el efecto de “casi terminado”.
6. Un mini-checklist para la próxima visita de campo
Antes de decir “ya casi llegamos”, vale la pena detenerse y preguntar:
Cierre: el riesgo está en el presente, y es en el presente donde necesitamos estar
La cultura de seguridad no es memoria de lo que ya salió bien, ni promesa de que, cuando llegue la fase crítica, el equipo lo hará mejor. La cultura de seguridad es la disciplina de honrar el presente.
El pasado enseña. Muestra, a través de la normalización del desvío, de la Pirámide de Heinrich y de tragedias como el Titanic y el Challenger, que las señales suelen estar allí mucho antes del evento grave. El futuro orienta. Recuerda, a través del Modelo del Queso Suizo y del análisis de precursores, que las condiciones para el accidente se están construyendo ahora, en las decisiones que tomamos o dejamos de tomar.
Pero es en el presente donde todo se decide. Es en el presente donde los precursores pueden ser percibidos. Es en el presente donde la pausa intencional puede ocurrir. Es en el presente donde el acuerdo de parada puede activarse. Es en el presente donde una comunicación clara puede evitar una pérdida irreparable. El accidente también se construye en el presente, en pequeñas decisiones acumuladas, muchas veces silenciosas.
Por eso, el mensaje central de este artículo permanece:
El riesgo no está en el pasado ni en el futuro. El riesgo está en el presente. Y es en el presente donde nuestras herramientas, nuestra atención y nuestra capacidad de actuar deben estar.
Hasta la próxima
Andreza Araújo
Referencias:
[1] Congress Investigates the Titanic Disaster. Levin Center at Wayne Law. Disponível em: https://levin-center.org/what-is-oversight/portraits/congress-investigates-the-titanic-disaster/
[2] U.S. Senate. Report of the Senate Committee on Commerce: "Titanic" Disaster (Relatório 62-806, 28 de maio de 1912). Disponível em: http://www.senate.gov/artandhistory/history/resources/pdf/TitanicReport.pdf
[3] Royal Museums Greenwich. RMS Titanic Facts. Disponível em: https://www.rmg.co.uk/stories/maritime-history/rms-titanic-facts
[4] Slovic, P. (1987). Perception of Risk. Science, 236(4799), 280-285.
[5] Perception of risk in construction: Exploring the factors that influence experts. Safety Science, 2021. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0925753520303878
[6] AXA XL. The Hidden Danger of Complacency on the Construction Site. Disponível em: https://axaxl.com/fast-fast-forward/articles/the-hidden-danger-of-complacency-on-the-construction-site
[7] Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.
[8] Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.
[9] Health and Safety Executive (HSE), UK. Accident triangle data, mid-1990s. Referência em: https://en.wikipedia.org/wiki/Accident_triangle
[10] Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.
[11] U.S. Bureau of Labor Statistics. Census of Fatal Occupational Injuries, 2024. Disponível em: https://www.bls.gov/news.release/pdf/cfoi.pdf
[12] National Safety Council. Injury Facts. Disponível em: https://www.nsc.org/community-safety/resources/injury-facts
[13] U.S. Air Force Safety Center. Talking Paper on Complacency (FY11-FY15). Disponível em: https://www.safety.af.mil/Portals/71/documents/Occupational/Q4Z/Talking%20Paper%20on%20Complacency_final.pdf
[14] Endsley, M. R. (1995). Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. Human Factors, 37(1), 32-64.
[15] National Academies of Sciences. Accident Precursor Analysis and Management. Disponível em: https://www.nationalacademies.org/read/11061/chapter/10
