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por Andreza Araújo
Pocos modelos han influido tanto en la seguridad laboral como la famosa Pirámide de Heinrich.
Ha estado presente en capacitaciones, procedimientos, auditorías, presentaciones corporativas e indicadores de desempeño durante casi un siglo. Sin embargo, hay una pregunta que rara vez nos hacemos. ¿Estamos mirando la Pirámide de Heinrich de la misma manera que la miraba Heinrich?
Tal vez no... y quizá esa diferencia explique parte de los debates, las críticas e incluso las frustraciones que vemos hoy cuando hablamos de la prevención de accidentes graves y fatales.
Cuando Herbert William Heinrich publicó en 1931 su obra Industrial Accident Prevention, A Scientific Approach, su principal objetivo no era crear una fórmula matemática para la seguridad. Su intención era mucho más amplia. Buscaba comprender si los accidentes seguían patrones observables y si era posible actuar de manera preventiva antes de que ocurriera una tragedia.
En aquel momento, Heinrich trabajaba en Travelers Insurance Company y analizó decenas de miles de informes de accidentes industriales. Lo que llamó su atención fue que los accidentes no parecían surgir de la nada. Dejaban rastros y señales de advertencia. Estaban precedidos por pequeños eventos que, muchas veces, pasaban inadvertidos.
De esa observación surgió la famosa proporción que más tarde sería conocida en todo el mundo como un accidente grave, 29 accidentes leves y 300 incidentes sin lesión.
Pero hay algo importante aquí. Heinrich nunca quiso afirmar que cada fatalidad surge necesariamente de 300 casi accidentes. Intentaba demostrar algo mucho más poderoso. Los sistemas comienzan a fallar antes de colapsar, y las señales de ese colapso suelen aparecer mucho antes de la tragedia.
Tal vez el mayor error histórico haya sido convertir una observación estadística en una ley universal. A lo largo de las décadas, muchas organizaciones comenzaron a utilizar la pirámide casi como una ecuación matemática. “Si reducimos los accidentes leves, reduciremos las fatalidades.”
Sin embargo, al revisar la obra original de Heinrich, se percibe que su preocupación central era otra. Quería convencer a los líderes y a las empresas de que los accidentes no debían abordarse solamente cuando provocaban lesiones graves. Defendía la observación de las señales tempranas, la atención a las desviaciones, la investigación de los eventos menores y la eliminación de las fuentes de riesgo antes de que generaran consecuencias irreversibles.
En otras palabras, Heinrich hablaba de prevención. Nosotros lo convertimos en estadística. Y existe una enorme diferencia entre ambas cosas.
Curiosamente, cuando leemos los debates actuales sobre lesiones graves y fatalidades, seguridad operacional, HOP, Ingeniería de Resiliencia y Organizaciones de Alta Confiabilidad, encontramos algo muy similar a lo que Heinrich intentaba construir. Se trata de la idea de aprender de las señales débiles, investigar el trabajo real, identificar precursores y comprender cómo se degradan los sistemas con el paso del tiempo.
Tal vez Heinrich estuviera menos preocupado por las cifras de la base de la pirámide que por la capacidad de las organizaciones para ver lo que esas cifras intentaban decirles.
Hay otro aspecto que suele olvidarse. Muchas críticas actuales afirman que Heinrich culpaba exclusivamente a las personas por los accidentes. Es cierto que se hizo conocido por sostener que la mayoría de los accidentes involucraban actos inseguros. Sin embargo, pocos recuerdan que el propio Heinrich escribió que ningún programa de seguridad podía considerarse completo sin corregir o eliminar los peligros físicos existentes.
Esto indica que su visión era más amplia que la simplificación histórica que terminó prevaleciendo.
No estaba diciendo únicamente “corrijan los comportamientos”. También estaba diciendo “eliminen los peligros”, “protejan los sistemas”, “reduzcan las exposiciones” e “interrumpan la cadena causal antes de que ocurra una lesión”.
Tal vez la pregunta más importante para nuestros días no sea si la proporción 1-29-300 es correcta. Tal vez la verdadera pregunta sea... ¿estamos viendo las señales que anteceden a nuestros eventos más graves?
Porque esa parece haber sido la verdadera obsesión de Heinrich. No contar accidentes, sino comprender los patrones que los anuncian antes de que ocurran.
Cuando observamos grandes tragedias industriales, accidentes aéreos y eventos catastróficos en la minería, el petróleo y gas, la energía o el transporte, percibimos algo en común. Casi nunca la tragedia fue la primera señal. Fue simplemente la primera señal que nadie pudo ignorar.
Antes de ella ya existían desviaciones, excepciones, riesgos normalizados, pequeñas fallas, alertas, informes, incomodidades y silencios.
Tal vez la verdadera contribución de Heinrich no haya sido la pirámide. Tal vez haya sido el cambio de mentalidad que intentó impulsar, la idea de que los accidentes graves no deben estudiarse únicamente después de que ocurren. Deben comprenderse mientras todavía se están formando.
Y quizá sea exactamente aquí donde el mensaje de Heinrich sigue vivo casi cien años después. Porque la gran pregunta nunca fue “¿cuántos accidentes leves tuvimos?”
La pregunta sigue siendo... ¿qué estamos dejando de ver hoy que podría convertirse en la tragedia de mañana?
Espero que esta reflexión tenga sentido para ti.
Hasta la próxima.
Andreza
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