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por Andreza Araújo
Muitas organizações convivem com uma contradição silenciosa. Investimos continuamente no desenvolvimento das pessoas, mas nem sempre mostramos a mesma disposição para transformar o ambiente em que esperamos que elas coloquem esse aprendizado em prática.
Treinamos, capacitamos, sensibilizamos, estabelecemos procedimentos, criamos campanhas e desenvolvemos competências. Quando os comportamentos não mudam ou os resultados esperados não aparecem, porém, a conclusão mais frequente é que as pessoas precisam de mais treinamento, mais orientação ou mais conscientização. Raramente começamos pela pergunta que talvez seja a mais importante de todas.
Que condições estamos oferecendo para que os comportamentos desejados realmente aconteçam?
Essa pergunta me faz lembrar a história do aquário sujo, uma metáfora bastante conhecida no campo da liderança sistêmica. William Tate recorreu à imagem do aquário para questionar organizações que concentram seus esforços em desenvolver indivíduos sem considerar o sistema que os cerca. Anos depois, Craig Ross, Angie Paccione e Victoria Roberts retomaram a metáfora em um artigo publicado em 2017, intitulado
Imagine um aquário cuja água está contaminada. Os peixes começam a apresentar dificuldades, adoecem ou deixam de se desenvolver como deveriam, e a solução escolhida é retirar cada peixe, tratá-lo, recuperá-lo e devolvê-lo ao mesmo aquário. O procedimento se repete inúmeras vezes, até que alguém percebe que o problema não estava necessariamente nos peixes, mas nas condições da água para onde eles voltavam.
Nas organizações, talvez estejamos fazendo algo muito parecido sempre que tiramos uma pessoa da rotina para desenvolvê-la e depois a devolvemos exatamente ao mesmo ambiente.
O desenvolvimento das pessoas não pode estar desconectado do ambiente
A importância da aprendizagem não está em discussão aqui. Competências precisam ser desenvolvidas, conhecimentos atualizados e comportamentos fortalecidos, e em segurança essa necessidade fica ainda mais evidente, porque a qualidade das decisões pode representar a diferença entre uma operação controlada e um acidente de consequências irreversíveis.
O problema começa quando imaginamos que desenvolver uma pessoa significa, automaticamente, modificar seu comportamento no trabalho. Existe uma distância considerável entre aprender algo e conseguir aplicar esse aprendizado nas condições reais da operação. Muita coisa interfere nessa distância, como as prioridades da organização, as metas estabelecidas, a disponibilidade de recursos, as relações de poder e, principalmente, as respostas que as pessoas recebem quando tentam agir de maneira diferente.
Os estudos sobre transferência de aprendizagem ajudam a entender por que isso acontece. Em uma meta-análise publicada na revista Human Factors, Ashley Hughes e seus colegas investigaram como o ambiente de trabalho influencia a aplicação e a sustentação dos conhecimentos adquiridos em treinamentos. Os pesquisadores encontraram associações positivas entre a transferência do aprendizado e o apoio recebido de supervisores, colegas e da própria organização. No modelo estatístico apresentado, esses fatores explicaram aproximadamente 32% da variação na transferência de treinamento.
Na mesma linha, uma revisão sistemática publicada em 2014 por Natalie Govaerts e Filip Dochy identificou 24 comportamentos e atitudes dos supervisores relacionados ao apoio à aplicação das competências desenvolvidas em treinamentos. Juntas, essas pesquisas apontam que não basta desenvolver a capacidade de alguém fazer algo se não construirmos, ao mesmo tempo, as condições para que essa capacidade se transforme em prática.
Pensemos em um trabalhador que participa de um excelente treinamento sobre percepção de riscos, controles críticos e Dever de Recusa. Ele entende que deve interromper uma atividade sempre que identificar uma condição capaz de comprometer sua segurança. Ao voltar para a operação, no entanto, encontra uma liderança pressionada por prazos, indicadores concentrados na produtividade e reações negativas diante de qualquer paralisação.
Tecnicamente, esse trabalhador sabe o que fazer. Mas qual comportamento o ambiente ao redor dele está, de fato, incentivando? É nesse momento que a qualidade da água começa a importar mais do que a quantidade de treinamentos oferecidos.
Além do que ensinamos, a cultura é aquilo que o sistema permite, reforça e tolera
Quando falamos da água de uma organização, falamos de algo bem mais amplo do que o clima entre as pessoas. Essa água inclui a cultura, a estrutura, as prioridades, os recursos, os critérios de desempenho, as relações de trabalho, os processos decisórios e os mecanismos de reconhecimento e responsabilização. Inclui ainda a distância entre aquilo que a organização declara ser importante e aquilo que efetivamente influencia suas decisões.
Uma empresa pode afirmar que segurança é um valor inegociável e, ao mesmo tempo, reconhecer apenas os resultados de produção. Pode estimular o reporte de riscos e tratar quem reporta como alguém que cria dificuldades. Pode defender a transparência e reagir com hostilidade à primeira notícia indesejada. O problema dessas contradições é que elas comunicam prioridades com uma força que nenhum treinamento consegue neutralizar sozinho.
O peso do ambiente de trabalho também aparece nos dados de engajamento. Segundo o relatório State of the Global Workplace 2026, da Gallup, apenas 20% dos trabalhadores estavam engajados em suas atividades em 2025. A organização estimou ainda que o baixo engajamento estivesse associado a aproximadamente US$ 10 trilhões em perdas de produtividade na economia mundial naquele ano.
A Gallup também costuma destacar que os gestores respondem por aproximadamente 70% da variação observada nos índices de engajamento entre equipes. O número não quer dizer que um líder determine 70% do comportamento de cada pessoa, mas mostra o quanto a gestão pesa na experiência que as pessoas vivem no trabalho.
Engajamento e cultura de segurança não são conceitos equivalentes, mas esses resultados ajudam a perceber que a experiência cotidiana de trabalho está longe de ser um elemento secundário na construção dos comportamentos organizacionais. A liderança influencia essa experiência pelo que orienta e também pelo que prioriza, reconhece, questiona, permite e deixa de corrigir. Quando falamos de segurança, essas escolhas podem ter consequências muito mais graves do que a perda de produtividade.
Quando a água está contaminada, o silêncio pode ser confundido com segurança
De acordo com estimativas publicadas pela Organização Internacional do Trabalho em 2023, aproximadamente 2,93 milhões de trabalhadores morrem a cada ano em decorrência de acidentes e doenças relacionados ao trabalho. Desse total, cerca de 330 mil mortes estão associadas a acidentes de trabalho e aproximadamente 2,6 milhões a doenças relacionadas ao trabalho. A OIT também estima a ocorrência de 395 milhões de lesões ocupacionais não fatais por ano.
Esses números dão a dimensão do desafio global de prevenção. Eles não permitem atribuir as ocorrências a uma causa única, mas indicam a necessidade de compreender os riscos para além dos comportamentos individuais. Há décadas as organizações investem em procedimentos, inspeções, campanhas, treinamentos, investigações e sistemas de gestão, e todas essas ferramentas são importantes. A eficácia delas, porém, depende também da qualidade das decisões tomadas no cotidiano e das condições em que o trabalho realmente acontece.
Entre as dimensões desse ambiente, uma das mais relevantes é a possibilidade de as pessoas manifestarem preocupações sem receio de consequências interpessoais negativas. É nesse ponto que entra o conceito de segurança psicológica, amplamente estudado por Amy Edmondson desde a pesquisa que ela publicou em 1999.
Segurança psicológica não se confunde com ausência de disciplina, permissividade ou eliminação da responsabilidade individual. Trata-se de construir um ambiente em que as pessoas se sintam capazes de assumir riscos interpessoais, como fazer perguntas, admitir erros, expressar discordâncias e comunicar preocupações, algo que ganha importância particular nas atividades de alto risco.
Em 2019, Mark Noort, Tom Reader e Alex Gillespie publicaram na revista Safety Science uma revisão sistemática sobre a manifestação de preocupações relacionadas à segurança, comportamento conhecido como safety voice, em contextos como saúde, aviação e construção. Outra revisão sistemática, publicada em 2024 por van Dongen e colaboradores, identificou fatores individuais, relacionais, contextuais e organizacionais que influenciam a disposição de profissionais de saúde para expressar preocupações. Entre as barreiras discutidas estão as relações hierárquicas, o medo de consequências negativas e as experiências anteriores com a reação de outras pessoas.
Embora cada contexto estudado tenha suas particularidades, os resultados reforçam que reconhecer um risco é apenas parte da questão, porque também precisamos examinar as condições que favorecem ou dificultam a comunicação desse risco. Considere o que acontece quando um trabalhador percebe uma anormalidade, mas hesita em comunicá-la porque já viu colegas serem ridicularizados ao levantar preocupações. Ou quando alguém identifica a necessidade de interromper uma atividade, mas teme ser responsabilizado pelo atraso da operação. Nas duas situações, o risco pode continuar presente sem aparecer nos indicadores de reporte.
Por isso, a ausência de relatos, reclamações ou interrupções não deve ser interpretada automaticamente como evidência de um ambiente seguro. Ela pode refletir a efetividade dos controles e a inexistência de problemas relevantes naquele período, mas também pode indicar dificuldades nos canais de comunicação ou baixa confiança nas respostas da organização.
Existe uma diferença fundamental entre uma organização que conhece e controla seus riscos e uma organização que simplesmente deixou de ouvir sobre eles.
Para quem busca prevenir acidentes sérios e fatais, essa distinção merece atenção especial, já que condições degradadas, controles críticos comprometidos, mudanças não avaliadas e improvisações podem criar exposições graves antes que qualquer evento aconteça. Quando as pessoas não encontram espaço para comunicar essas preocupações, a organização perde oportunidades importantes de reconhecer suas vulnerabilidades e agir de forma preventiva. A questão, então, vai além da disposição individual para falar e alcança, sobretudo, a capacidade da organização de ouvir, responder e agir.
Afinal, quem é responsável por limpar o aquário?
A metáfora do aquário não deve ser lida como um argumento contra treinamentos ou contra a responsabilidade individual. Pessoas precisam ser competentes e responsáveis por suas escolhas, mas as organizações também precisam assumir a responsabilidade pelas condições que criam, pelos incentivos que estabelecem e pelas decisões que tornam certos comportamentos mais prováveis do que outros. É nessa combinação entre responsabilidade individual e responsabilidade sistêmica que podemos encontrar as oportunidades mais consistentes de transformação.
Para a alta liderança, cuidar da água significa analisar criticamente os mecanismos que governam a organização, o que inclui compreender quais comportamentos os indicadores estimulam, como os recursos são distribuídos, que conflitos as metas criam e o que acontece quando uma decisão necessária à segurança contraria interesses imediatos de produtividade.
Para gerentes e supervisores, essa responsabilidade aparece em situações que parecem pequenas, mas dizem muito. Ela está na maneira como recebem uma preocupação, na reação diante de uma interrupção, na qualidade da escuta durante uma investigação e na disposição para revisar decisões quando surgem novas informações. Também está na coerência entre o comportamento que cobram das equipes e aquele que demonstram quando estão sob pressão.
Uma organização que deseja fortalecer sua cultura de segurança precisa observar o que acontece depois que alguém faz a coisa certa. Quando um trabalhador interrompe uma atividade diante de um risco, recebe apoio para resolver a condição ou precisa se justificar por ter prejudicado o cronograma? Quando alguém comunica uma falha, a organização procura compreender suas causas ou concentra esforços em encontrar rapidamente um responsável? Quando um líder identifica a deterioração de um controle crítico, existe disposição para rever a operação ou prevalece a expectativa de manter os resultados a qualquer custo? As respostas a essas perguntas revelam muito sobre a qualidade real do ambiente organizacional.
Uma das mudanças mais importantes talvez esteja na maneira como formulamos nossas próprias perguntas.
Em vez de investigar apenas por que alguém deixou de seguir um procedimento, precisamos compreender se esse procedimento era aplicável às condições reais de execução, se os recursos estavam disponíveis, se as prioridades eram compatíveis e quais sinais a própria organização vinha transmitindo sobre o comportamento esperado.
Em vez de perguntar somente por que determinado risco não foi reportado, precisamos investigar como a liderança reagiu aos reportes anteriores e se as pessoas acreditam que suas preocupações produzem alguma consequência prática.
Em vez de concluir que a equipe precisa de mais conscientização, precisamos avaliar se existe coerência entre os conhecimentos que ensinamos e as condições em que esperamos que eles sejam utilizados.
Essa forma de perguntar não elimina a necessidade de capacitação, supervisão ou responsabilização, mas amplia a qualidade do diagnóstico e permite agir sobre fatores que muitas vezes influenciam várias pessoas ao mesmo tempo. Corrigir um comportamento pode resolver uma situação pontual, enquanto transformar uma condição do sistema pode evitar que a mesma vulnerabilidade continue se reproduzindo.
A água ficou melhor ou pior depois que você passou por aqui?
Essa talvez seja uma das perguntas mais importantes que um líder pode se fazer ao final do dia, depois das reuniões, das decisões, das cobranças e das conversas. As pessoas encontram mais condições para agir com segurança e se sentem mais confiantes para comunicar uma preocupação? Percebem que os riscos reportados são tratados com seriedade e encontram respaldo para interromper uma atividade quando os controles necessários não estão assegurados? Ou aprenderam apenas a se adaptar às contradições do ambiente?
Precisamos continuar investindo em educação, competências, ferramentas e desenvolvimento humano. Precisamos também reconhecer que transformar pessoas sem transformar as condições em que elas trabalham pode limitar profundamente os resultados de qualquer iniciativa.
O grande desafio da liderança vai além de formar profissionais capazes de reconhecer e enfrentar riscos, porque inclui construir organizações que não tornem desnecessariamente difícil fazer aquilo que é certo. Cuidar das pessoas também significa cuidar do sistema que as cerca.
Podemos continuar retirando os peixes, um a um, tentando corrigir seus comportamentos e devolvendo-os à mesma água. Ou podemos assumir a responsabilidade de transformar as condições que influenciam todos eles.
Talvez esteja na hora de reconhecer que, além de mais programas de desenvolvimento, precisamos de líderes dispostos a questionar e transformar o ambiente que estão ajudando a construir. Por isso, encerro com uma provocação.
Precisa-se de limpadores de aquário. Alguém se habilita?
Andreza Araújo
Referências
- Tate, William (2009). From Systemic Failure to Systemic Leadership. Triarchy Press. Acessar publicação.
- Ross, Craig; Paccione, Angie; Roberts, Victoria (2017). The “Dirty Fish Tank” Training Model and the Modern Method for Developing Leaders. SmartBrief. Acessar artigo.
- Hughes, Ashley M. et al. (2020). The Role of Work Environment in Training Sustainment: A Meta-Analysis. Human Factors, 62(1), 166–183. DOI: 10.1177/0018720819845988.
- Govaerts, Natalie; Dochy, Filip (2014). Disentangling the Role of the Supervisor in Transfer of Training. Educational Research Review, 12, 77–93. DOI: 10.1016/j.edurev.2014.05.002.
- Gallup (2026). State of the Global Workplace 2026. Acessar relatório. Para o dado da liderança: How Can Leaders Improve Employee Engagement and Company Culture?, setembro de 2026. Acessar análise.
- International Labour Organization — ILO (2023). A Call for Safer and Healthier Working Environments. DOI: 10.54394/HQBQ8592.
- Edmondson, Amy (1999). Psychological Safety and Learning Behavior in Work Teams. Administrative Science Quarterly, 44(2), 350–383. DOI: 10.2307/2666999.
- Noort, Mark C.; Reader, Tom W.; Gillespie, Alex (2019). Speaking Up to Prevent Harm: A Systematic Review of the Safety Voice Literature. Safety Science, 117, 375–387. DOI: 10.1016/j.ssci.2019.04.039.
- van Dongen, Dimmy et al. (2024). Classification of Influencing Factors of Speaking-Up Behaviour in Hospitals: A Systematic Review. BMC Health Services Research, 24, artigo 1657. DOI: 10.1186/s12913-024-12138-x.
