O Risco mora no agora: Passado, presente e futuro da percepção que separa o acidente da prevenção.

Sete avisos. Em 14 de abril de 1912, o RMS Titanic recebeu pelo menos sete alertas de gelo transmitidos por outras embarcações enquanto cruzava o Atlântico Norte a 22,5 nós, quase sua velocidade máxima [1]. A noite estava clara, o mar calmo e, a bordo, predominava uma confiança inabalável na engenharia do navio. O relatório oficial do Senado dos Estados Unidos, publicado em 28 de maio daquele ano, foi direto ao apontar o que aconteceu em seguida: “a velocidade não foi reduzida”, “a vigilância não foi reforçada” e “não houve discussão geral entre os oficiais para considerar os avisos de gelo” [2]. Das 2.223 pessoas a bordo, cerca de 1.500 morreram naquela madrugada, o equivalente a uma taxa de mortalidade de 68% [3].

Essa não é apenas uma história sobre um navio. É uma história sobre a forma como a mente humana lida com o risco e sobre o que acontece quando a percepção se afasta da realidade. A tripulação do Titanic não era incompetente. Os oficiais eram experientes, os procedimentos existiam e a tecnologia era avançada para a época. O que falhou foi algo mais sutil e talvez mais perigoso: a capacidade de reconhecer, no momento presente, que os sinais ao redor exigiam mudança de comportamento.

Esse fenômeno não ficou em 1912. Ele está nas obras que se aproximam da conclusão e passam a respirar um alívio silencioso. Está nas plantas industriais em que a rotina sem incidentes cria uma sensação ilusória de controle. Está em cada operação em que alguém pensa: “o pior já passou” ou “o risco de verdade vem depois”. É sobre essa mentalidade e sobre a percepção de risco como ferramenta de gestão no passado, no presente e no futuro que este artigo trata.

1. Percepção de risco não é intuição. É mentalidade de gestão

Antes de avançar, é importante distinguir dois conceitos que costumam ser confundidos. Risco é a combinação entre a probabilidade de um evento indesejado e a severidade de suas consequências. Percepção de risco é o julgamento subjetivo que uma pessoa faz sobre a natureza e a magnitude desse risco [4]. O problema é que, na prática, esses dois elementos raramente caminham juntos.

A psicologia cognitiva demonstra que seres humanos são notoriamente falhos ao avaliar riscos de forma objetiva. Paul Slovic, um dos principais pesquisadores desse campo, mostrou que a percepção de risco é influenciada por fatores como familiaridade, controle percebido, medo e voluntariedade da exposição, e não apenas pela probabilidade estatística de um evento [4]. Em outras palavras, tendemos a subestimar riscos que nos parecem familiares e a superestimar aqueles que nos parecem novos, desconhecidos ou assustadores.

Por isso, a percepção de risco não pode ser tratada como um talento natural, nem como algo que simplesmente “vem com a experiência”. Ela precisa ser desenvolvida como uma mentalidade de gestão: uma disciplina ativa que exige olhar para trás, para aprender com os eventos passados; olhar para frente, para antecipar mudanças no cenário; e, sobretudo, olhar para o agora, onde os precursores visíveis podem desencadear um evento indesejado.

2. O passado como professor, não como escudo

2.1 A armadilha do “o pior já passou”

Nas minhas últimas visitas de campo, algo tem se repetido com frequência inquietante. Obras próximas da conclusão começam a respirar um certo alívio silencioso. A equipe olha para trás e pensa: “já vencemos as fases mais pesadas”, “os incidentes não aconteceram, então estamos bem”, “agora é só manter o ritmo e entregar”. No cotidiano de obra, esse fenômeno poderia ser chamado de efeito “quase pronto”.

Esse efeito não nasce, necessariamente, da negligência. Ele é uma armadilha cognitiva documentada. Um estudo publicado na revista Safety Science sobre percepção de risco em projetos de construção mostrou que os riscos passam a ser percebidos como menores à medida que o projeto avança, mesmo quando essa redução de percepção não corresponde a uma redução real do risco [5]. No fim do projeto, muita coisa de fato melhora: áreas mais limpas, menos interferências, processos mais maduros. Mas essa melhora visível pode produzir a ilusão de que o risco já foi vencido.

A reta final, porém, não é neutra. Ela traz riscos próprios e, muitas vezes, mais graves: pressa para cumprir prazos, mudanças de escopo de última hora, energizações, comissionamento, testes com sistemas vivos, equipes reduzidas e, não raro, menos supervisão. Um artigo sobre a fase de comissionamento descreve exatamente esse ponto cego: a etapa final costuma ser percebida como a “última volta”, quando, na realidade, é um período de transição em que sistemas passam a ser energizados e testados; as ferramentas até podem ficar mais silenciosas, mas os riscos não [6].

2.2 A normalização do desvio: Quando o passado nos engana

Ao investigar o desastre do ônibus espacial Challenger, em 1986, a socióloga Diane Vaughan identificou um padrão que chamou de “normalização do desvio” [7]. Antes da explosão que matou sete astronautas, engenheiros da NASA já haviam observado, em voos anteriores, erosão nos anéis de vedação dos foguetes auxiliares. A cada missão concluída sem desastre, reforçava-se a crença de que aquele desvio era aceitável. O passado sem incidentes passou a justificar a continuidade de uma operação fora dos parâmetros de projeto.

Como Vaughan descreve: "A normalização do desvio é o processo pelo qual um afastamento de uma regra ou comportamento correto se torna tão comum dentro de uma organização que deixa de ser percebido como desvio" [7].

Esse conceito é profundamente relevante para o cotidiano operacional. Quantas vezes uma equipe adapta um procedimento e, como nada acontece, a adaptação vira rotina? Quantas vezes um atalho é adotado sob pressão de prazo e, como o resultado imediato foi positivo, esse atalho passa a ser o novo padrão? A ausência de acidente não é prova de segurança. Muitas vezes, é apenas prova de sorte ou de que as margens de segurança ainda não foram totalmente consumidas.

A Pirâmide de Heinrich, proposta em 1931, oferece uma perspectiva complementar. Heinrich observou que, para cada acidente grave, havia aproximadamente 29 acidentes menores e 300 incidentes sem lesão [8]. Estudos posteriores, como análises do Health and Safety Executive do Reino Unido, encontraram proporções ainda mais amplas: 1 fatalidade para 207 lesões graves e 1.402 lesões com afastamento [9]. A mensagem central permanece: antes do evento grave, os sinais costumam estar presentes. A diferença está em saber enxergá-los ou em ter sido convencido, pelo passado sem tragédias, de que eles não importam

3. O futuro como bússola, não como desculpa

3.1 A armadilha do “o risco está lá na frente”

A outra armadilha temporal é projetar o risco inteiramente para o futuro. É quando alguém diz: “aqui ainda está tranquilo, o crítico é quando entrar mais gente”, ou “o risco de verdade é quando começar o comissionamento”, ou ainda “depois vem a atividade mais pesada”. Com isso, a equipe se autoriza a operar em piloto automático, como se o presente fosse apenas uma sala de espera para o perigo que ainda não chegou.

Essa mentalidade ignora um fato essencial: acidentes não marcam hora. Eles resultam da convergência de condições, decisões e variabilidades que acontece, invariavelmente, no agora. O modelo de acidente organizacional de James Reason, conhecido como Modelo do Queijo Suíço, ajuda a visualizar isso [10]. As defesas de uma organização procedimentos, barreiras físicas, treinamentos, supervisão funcionam como fatias de queijo empilhadas. Cada fatia tem falhas, mas, em condições normais, essas falhas não se alinham. O acidente ocorre quando, em um momento específico, os buracos de várias camadas se alinham simultaneamente e permitem a passagem do perigo por todas as barreiras.

O ponto central é que esses buracos não são fixos. Eles se abrem e se fecham de forma dinâmica, influenciados pelas decisões e pelas condições do presente. Quando uma equipe decide relaxar agora porque imagina que o risco real virá depois, ela está, na prática, abrindo falhas em suas próprias camadas de defesa. Ao projetar o risco para o futuro, pode estar criando as condições para que ele se materialize no presente.

3.2 O Titanic revisitado: quando “passar mais rápido” vira estratégia

Voltemos ao Titanic, não ao mito, mas ao que ficou registrado nas investigações. Por trás da decisão de manter a velocidade diante dos alertas de gelo, havia uma lógica que aparece em muitos ambientes operacionais: a ideia de que acelerar ajuda a deixar o risco para trás. Se cruzarmos a zona de gelo mais rapidamente, ficaremos expostos por menos tempo. Parece intuitivo. Mas é uma lógica profundamente falha.

O relatório do Senado dos Estados Unidos registra que as posições de gelo haviam sido reportadas e que há evidências de que os avisos chegaram ao comando do navio, mas não houve discussão estruturada entre os oficiais para avaliá-los [2]. A decisão de manter a velocidade não foi tomada por um vilão. Foi tomada por profissionais inseridos em uma cultura em que atravessar o Atlântico no menor tempo possível tinha enorme valor simbólico e operacional, e em que a confiança na tecnologia do navio sobrepunha-se à leitura cuidadosa do ambiente.

Acelerar não elimina o risco. Acelerar transforma o risco e, em geral, o agrava porque reduz margem de manobra, tempo de resposta e qualidade da decisão. Quando a entrega se torna prioridade absoluta, o presente é comprimido. E um presente comprimido é um presente perigoso: é nele que decisões passam a ser tomadas com menos informação, menos reflexão e menos margem para erro.

Esse padrão se repete em contextos atuais. O Bureau of Labor Statistics dos Estados Unidos registrou 5.070 fatalidades ocupacionais em 2024 [11]. O National Safety Council estima que a complacência contribui para uma média de 552 mortes evitáveis por dia nos Estados Unidos, considerando diferentes tipos de acidentes [12]. Já a Força Aérea dos EUA, em uma análise de cinco anos de dados de segurança, identificou a complacência como fator causal ou contribuinte em 756 incidentes com lesão [13]. Os números convergem para a mesma conclusão: quando a percepção de risco cai, a exposição cresce.

4. O presente: onde o risco nasce e onde ele pode morrer

4.1 Risco é um verbo

Risco não é um ponto fixo no cronograma. Não está “na fase 1” nem “na fase 9”. Risco é dinâmico. Ele acontece agora. Está na mudança ocorrida hoje, na pressão para terminar, na equipe que entrou sem conhecer o ambiente, na interferência inesperada, na energia que foi liberada, no pequeno desvio que virou rotina, na decisão que quase ninguém percebeu que estava tomando.

A consciência situacional, conceito desenvolvido por Mica Endsley, é a capacidade de operar de forma eficaz nesse presente dinâmico [14]. Endsley descreve três níveis de consciência situacional que são essenciais para a gestão de risco em tempo real.

O primeiro nível é a percepção: identificar os elementos relevantes no ambiente. É ver o aviso de gelo, notar que a equipe mudou, perceber que a ferramenta não é a especificada. O segundo nível é a compreensão: entender o significado desses elementos dentro do contexto atual. Não basta ver o aviso de gelo; é preciso compreender que, na velocidade atual e nas condições existentes, ele representa uma ameaça concreta. O terceiro nível é a projeção: antecipar o que pode acontecer a seguir se nada mudar. Se mantivermos a velocidade, se não reforçarmos a vigilância, qual é o cenário provável nos próximos minutos?

Grande parte das falhas de percepção de risco acontece entre o primeiro e o segundo nível. Os sinais estão visíveis, mas não são interpretados como relevantes. Os sete avisos de gelo chegaram ao Titanic. Os engenheiros da NASA viram a erosão nos anéis de vedação. As equipes de campo convivem diariamente com pequenos desvios. O problema raramente é falta de informação. O problema é a ausência de disciplina para processar essa informação no presente e agir a partir dela.

4.2 Os precursores: o risco antes do risco

A National Academies of Sciences dos Estados Unidos definiu precursores de acidentes como eventos que funcionam, ao mesmo tempo, como teste da adequação das defesas do sistema e como oportunidade para gerar conhecimento capaz de evitar acidentes [15]. Cada quase-acidente, cada desvio de procedimento, cada situação de “por pouco” é um precursor um sinal de que as defesas estão sendo colocadas à prova.

O desafio é que precursores, por definição, não produzem consequência grave imediata. Por isso, são facilmente descartados, racionalizados ou sequer reportados. Uma cultura que trata precursores como “coisas que acontecem” desperdiça suas melhores oportunidades de prevenção. Já uma cultura que trata cada precursor como janela para o futuro e como sinal de que algo no sistema exige atenção está com a percepção de risco ancorada no presente.

5. Ferramentas do presente: o que levar para o campo amanhã

A teoria, sem prática, não sustenta mudança. As ferramentas a seguir são simples, aplicáveis de imediato e atuam justamente no instante em que o risco nasce isto é, antes do evento. Elas podem ser usadas tanto em um canteiro de obras quanto em uma sala de controle, tanto por um engenheiro sênior quanto por um operador em seu primeiro dia.

5.1 A pausa intencional: o reset cognitivo

Dois minutos. Literalmente. Antes de iniciar qualquer tarefa e, principalmente, sempre que algo mudar a equipe deve parar e responder a três perguntas objetivas: O que mudou desde a última vez que fizemos isso? Essa pergunta obriga o cérebro a sair do modo automático e reconhecer que o presente não é uma repetição do passado.

Onde a nossa experiência pode nos enganar hoje? Essa pergunta combate diretamente o excesso de confiança e a normalização do desvio.

Qual é o nosso gatilho claro e combinado para parar tudo? Essa pergunta estabelece, antes que a pressão apareça, o limite que não será ultrapassado.

5.2 Gatilhos de reavaliação dinâmica: se mudou, mudou

A equipe deve combinar, previamente, uma lista de mudanças que funcionem como um disjuntor automático, exigindo nova análise de risco durante a execução, e não apenas no planejamento inicial.

Se mudou a equipe ou entrou um terceiro, a atividade precisa ser reavaliada. Se mudou a ferramenta ou o equipamento, a atividade precisa ser reavaliada. Se mudou a sequência ou o escopo, a atividade precisa ser reavaliada. Se mudou o clima, a visibilidade ou a iluminação, a atividade precisa ser reavaliada. Se aumentou a pressa ou encurtou a janela de execução, a atividade precisa ser reavaliada. Se apareceu uma interferência não prevista, a atividade precisa ser reavaliada.

A regra é simples: replanejar não é perder tempo. É trabalhar com responsabilidade.

5.3 O acordo explícito de parada: a licença para pensar

Antes de iniciar o trabalho, três pontos precisam estar claros para toda a equipe. Primeiro: quem pode parar a atividade? A resposta deve ser inequívoca qualquer pessoa que identifique um risco não gerenciado, independentemente de cargo ou função. Segundo: em quais condições a parada é automática e inquestionável? Essas condições precisam ser definidas de forma concreta, como falha de comunicação, mudança inesperada no ambiente ou comportamento anômalo de um equipamento. Terceiro: como o trabalho será retomado com segurança depois de uma parada? Isso não é burocracia. É uma forma de autorizar o pensamento crítico em tempo real, sem medo de retaliação.

5.4 Comunicação mínima, consistente e verificável

No campo, o risco se alimenta de ruído e ambiguidade. Um padrão curto e repetível ajuda a reduzir isso: “Eu vou fazer ___.” “O risco crítico aqui é ___.” “A minha barreira é ___.” “Se isso falhar, eu faço ___ ou eu paro ___.”

Esse formato força a verbalização do risco, ativa a consciência situacional e abre espaço para que outras pessoas validem ou questionem a análise em tempo real.

5.5 A checagem do óbvio: por que o óbvio desaparece na reta final

Na reta final de qualquer operação, é comum relaxar aquilo que parece básico: isolamento, sinalização, organização da área, rotas de fuga, permissões de trabalho, controle de energia. O óbvio não é pequeno; ele apenas se torna invisível pela repetição. Por isso, uma checagem deliberada dos fundamentos sobretudo quando a equipe sente que “já está quase acabando” é uma das ferramentas mais poderosas contra o efeito “quase pronto”.

6. Um mini-checklist para a próxima visita de campo

Antes de dizer “estamos quase lá”, vale parar e perguntar:

Fechamento: o risco está no presente, e é no presente que precisamos estar

Cultura de segurança não é memória do que já deu certo, nem promessa de que, quando chegar a fase crítica, a equipe vai caprichar. Cultura de segurança é disciplina de honrar o presente.

O passado ensina. Ele mostra, por meio da normalização do desvio, da Pirâmide de Heinrich e de tragédias como Titanic e Challenger, que os sinais costumam estar ali muito antes do evento grave. O futuro orienta. Ele lembra, por meio do Modelo do Queijo Suíço e da análise de precursores, que as condições para o acidente estão sendo construídas agora, nas decisões que tomamos ou deixamos de tomar.

Mas é no presente que tudo se decide. É no presente que os precursores podem ser percebidos. É no presente que a pausa intencional pode acontecer. É no presente que o acordo de parada pode ser acionado. É no presente que a comunicação clara pode evitar uma perda irreparável. O acidente também se constrói no presente, em pequenas decisões acumuladas, muitas vezes silenciosas.

Por isso, a mensagem central deste artigo permanece:

O risco não está no passado nem no futuro. O risco está no presente. E é no presente que nossas ferramentas, nossa atenção e nossa capacidade de agir precisam estar.

Até a próxima

Andreza Araújo

Referências:

[1] Congress Investigates the Titanic Disaster. Levin Center at Wayne Law. Disponível em: https://levin-center.org/what-is-oversight/portraits/congress-investigates-the-titanic-disaster/

[2] U.S. Senate. Report of the Senate Committee on Commerce: "Titanic" Disaster (Relatório 62-806, 28 de maio de 1912). Disponível em: http://www.senate.gov/artandhistory/history/resources/pdf/TitanicReport.pdf

[3] Royal Museums Greenwich. RMS Titanic Facts. Disponível em: https://www.rmg.co.uk/stories/maritime-history/rms-titanic-facts

[4] Slovic, P. (1987). Perception of Risk. Science, 236(4799), 280-285.

[5] Perception of risk in construction: Exploring the factors that influence experts. Safety Science, 2021. Disponível em: https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0925753520303878

[6] AXA XL. The Hidden Danger of Complacency on the Construction Site. Disponível em: https://axaxl.com/fast-fast-forward/articles/the-hidden-danger-of-complacency-on-the-construction-site

[7] Vaughan, D. (1996). The Challenger Launch Decision: Risky Technology, Culture, and Deviance at NASA. University of Chicago Press.

[8] Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.

[9] Health and Safety Executive (HSE), UK. Accident triangle data, mid-1990s. Referência em: https://en.wikipedia.org/wiki/Accident_triangle

[10] Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press.

[11] U.S. Bureau of Labor Statistics. Census of Fatal Occupational Injuries, 2024. Disponível em: https://www.bls.gov/news.release/pdf/cfoi.pdf

[12] National Safety Council. Injury Facts. Disponível em: https://www.nsc.org/community-safety/resources/injury-facts

[13] U.S. Air Force Safety Center. Talking Paper on Complacency (FY11-FY15). Disponível em: https://www.safety.af.mil/Portals/71/documents/Occupational/Q4Z/Talking%20Paper%20on%20Complacency_final.pdf

[14] Endsley, M. R. (1995). Toward a Theory of Situation Awareness in Dynamic Systems. Human Factors, 37(1), 32-64.

[15] National Academies of Sciences. Accident Precursor Analysis and Management. Disponível em: https://www.nationalacademies.org/read/11061/chapter/10