Investigação de Acidentes
54 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
CAT e RCA: 6 erros que matam o aprendizado do acidente
CAT e RCA cumprem papéis diferentes; quando a empresa mistura obrigação legal com investigação, perde evidência, confiança e aprendizado.
Reconstituição de acidente: 6 cuidados que protegem a RCA
Reconstituição de acidente só ajuda a investigação quando preserva evidência, contexto e voz do campo sem encenar uma conclusão pronta.
Árvore de causas: 6 erros que viciam a investigação
Árvore de causas não é desenho bonito para relatório. Veja 6 erros que levam a equipe a culpar pessoas, ignorar falhas latentes e repetir acidentes.
Bow-Tie reverso: 6 perguntas que revelam barreiras que falharam
Depois de um SIF, o Bow-Tie reverso ajuda a investigar barreiras reais, falhas latentes e decisões de gestão que o relatório comum costuma esconder.
Plano de ação pós-acidente: 6 falhas que repetem o SIF
O plano de ação pós-acidente falha quando corrige tarefa, pessoa ou documento, mas deixa intacta a decisão que permitiu o SIF.
Linha do tempo do acidente: 6 lacunas que mudam a RCA
A linha do tempo do acidente evita que a RCA vire disputa de versões. Veja seis lacunas que escondem falhas latentes, barreiras degradadas e pressão operacional.
Evidência pós-acidente: 6 erros que quebram a RCA
A investigação perde força quando fotos, entrevistas e registros são coletados sem método, deixando a RCA refém de versões frágeis e ações simbólicas.
Entrevista pós-acidente: 5 erros que viciam a RCA
Como conduzir entrevistas pós-acidente sem induzir culpa, perder evidência crítica ou transformar a investigação em defesa jurídica.
CAT em SST: 5 falhas que viram teatro de conformidade
A CAT cumpre o prazo do INSS, embora encerre o ciclo do acidente em vez de abri-lo, e cinco falhas estruturais transformam o documento em peça contábil
Queijo suíço de Reason: 4 falhas latentes em SIF
A investigação típica de SIF no Brasil identifica a falha ativa do operador e ignora as 4 falhas latentes que abriram os buracos do queijo suíço meses antes do acidente