Investigação de Acidentes
107 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Como validar uma hipótese causal antes de fechar uma RCA em 8 passos
Aprenda a testar hipóteses causais antes de fechar uma RCA, separar causa de contribuição e transformar evidências em ações corretivas verificáveis.
Como fechar ações corretivas após uma investigação de acidente em 8 passos
Um roteiro prático para investigadores, gestores de SST e líderes operacionais converterem achados de acidentes em ações corretivas com dono, prazo, evidência e verificação de eficácia.
Viés retrospectivo na investigação de acidentes: 5 armadilhas que reescrevem o passado
O viés retrospectivo faz a investigação de acidentes tratar decisões antigas como óbvias. Veja cinco armadilhas que distorcem a RCA e como preservar o aprendizado real.
Preservar evidências após um quase-acidente: 8 passos
Um roteiro para supervisores protegerem evidências após um quase-acidente, ouvirem a equipe e transformarem o evento em prevenção verificável.
Quase-acidente: 5 mitos que atrasam a investigação
Um quase-acidente não é um acidente menor. Ele é uma oportunidade de examinar barreiras enquanto ainda existe evidência sobre a combinação que quase produziu dano. O problema aparece quando a organização espera uma lesão, procura um culpado ou encerra o caso com uma correção genérica.
Investigação de acidentes: 8 distorções que culpam alguém
Uma investigação de acidentes perde valor quando encerra a análise no comportamento visível. Conheça oito distorções que escondem falhas de barreira e decisão.
Farmington, 1968: 37 testemunhas ausentes deixaram a investigação incompleta
Na investigação da explosão da Mina Consol nº 9, 84 pessoas foram convocadas e apenas 47 compareceram. O caso mostra por que proteger testemunhas é uma barreira de segurança.
Nexo causal em acidentes explicado: 4 perguntas para separar coincidência de contribuição
Nexo causal é o raciocínio que conecta condições, decisões e evento sem transformar proximidade temporal em causa. Aprenda a aplicar quatro perguntas na investigação de acidentes.
Evento precursor em SST: 5 sinais que a investigação precisa capturar antes da lesão
Aprenda a identificar cinco eventos precursores em SST e use esses sinais para investigar barreiras frágeis antes que uma lesão aconteça.
Causa imediata e causa latente explicadas: 3 diferenças que mudam a investigação
Causa imediata e causa latente não são explicações concorrentes. A primeira descreve a condição próxima do evento; a segunda revela decisões e controles que permitiram sua permanência.