Investigação de Acidentes
54 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Como montar linha do tempo de investigação de acidente em 9 passos
Roteiro prático para organizar fatos, mudanças, barreiras e decisões em uma linha do tempo de investigação sem transformar a RCA em narrativa de culpa.
Como fotografar a cena do acidente em 12 passos
Fotografar a cena do acidente não é produzir um álbum para o relatório. É preservar relações de distância, posição, barreira e sequência antes que a limpeza, a manutenção ou a pressão por retomada apaguem informações decisivas para a RCA.
Como conduzir reunião de análise crítica pós-acidente em 7 passos
Guia prático para transformar a reunião pós-acidente em decisão de barreira, sem disputa de culpa, conclusão apressada ou ação corretiva genérica.
Como montar dossiê de investigação de acidente em 9 passos
Roteiro prático para organizar evidências, entrevistas, linha do tempo, barreiras e plano de ação em um dossiê de investigação útil para a decisão.
Como investigar acidente com contratada em 10 passos
Guia prático para investigar acidente com contratada sem perder evidência, responsabilidade de interface, escopo real, barreiras e aprendizado operacional.
Cadeia de custodia na RCA: preservar em 24h
Guia prático para preservar evidências físicas, documentos e relatos nas primeiras 24 horas após acidente, sem contaminar a RCA.
RCA em SST: como 250+ projetos viraram barreiras
Case narrativo mostra como a experiencia de 250+ projetos de cultura transforma RCA em barreiras verificaveis, nao em relatorio defensivo.
Falha latente em SST explicada: 4 camadas para separar na RCA
Entenda falha latente em SST, a diferença para falha ativa e as 4 camadas que a investigação precisa separar antes de fechar uma RCA.
Como conduzir análise de barreiras após quase-acidente grave em 8 passos
Guia prático para transformar quase-acidente grave em análise de barreiras, com preservação de evidências, linha do tempo, controles críticos e plano de ação.
Evidência física vs relato vs dado digital: qual priorizar na RCA
Na RCA, evidência física, relato e dado digital não competem pelo mesmo papel. A decisão correta depende da volatilidade da prova, do risco de contaminação e da pergunta causal que a equipe precisa responder.