Investigação de Acidentes
107 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Erro ativo explicado: 4 limites de uma leitura centrada no operador
Um explainer para profissionais de SST diferencia erro ativo, falha latente e violação deliberada, mostrando como investigar sem transformar o comportamento observado em causa única.
Ação corretiva após acidente: 7 lacunas que deixam a falha voltar
Uma análise para gestores de SST e líderes operacionais transformarem ações corretivas após acidentes em mudanças verificáveis de barreiras, processo e decisão, reduzindo o risco de reincidência.
Viés de confirmação na investigação explicado: 4 filtros para não fechar a hipótese cedo
O viés de confirmação faz a investigação procurar apenas o que sustenta a primeira narrativa. Veja 4 filtros para separar fato, interpretação, hipótese concorrente e barreira.
Investigação de acidentes: 5 armadilhas que fazem a organização aprender a lição errada
Uma investigação de acidentes não cumpre sua função quando apenas explica o passado. Ela precisa revelar quais barreiras falharam, que decisões mantiveram a exposição disponível e como a organização verificará se a correção mudou o trabalho.
Investigação de acidentes: 5 mitos sobre causa raiz que mantêm a mesma falha
Encontrar uma causa raiz não significa escolher um culpado nem preencher uma árvore de causas. Este artigo desmonta cinco mitos que encerram investigações cedo demais e mostra como transformar evidência, contexto e responsabilidade em mudanças verificáveis.
Barreiras de segurança explicadas: 4 estados que mudam a investigação
Uma barreira pode existir no procedimento e ainda assim falhar no momento decisivo. Este glossário explica quatro estados que ajudam equipes de investigação a separar ausência, indisponibilidade, degradação e desvio de uma proteção.
Evento precursor explicado: 4 sinais de perda de controle
Evento precursor e o sinal de que uma barreira perdeu forca antes do acidente. Aprenda a reconhecer quatro sinais e agir enquanto ainda ha margem de decisao.
Como reconstruir a linha do tempo de um acidente em 9 passos verificáveis
Guia prtico para organizar evidncias, confrontar verses e verificar mudanas de condio em uma investigao de acidentes.
Reunião pós-acidente: investigação segura em 8 passos
Aprenda a conduzir a reunião pós-acidente para proteger pessoas, evidências e perguntas críticas antes que pressão e memória distorçam a investigação.
Dados digitais na investigação de acidentes: 7 crenças que fazem a RCA perder contexto
Registro de acesso, telemetria, mensagens e imagens podem ampliar uma investigação de acidente, mas nenhum dado digital explica sozinho por que uma decisão pareceu razoável naquele momento. Este artigo desmonta sete crenças que transformam rastros em conclusões apressadas e mostra como preservar contexto na RCA.