Investigação de Acidentes
54 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Investigação de acidente: 7 falhas que apagam a causa
A primeira hora decide se a investigação vira aprendizado ou caça ao culpado, e estas 7 falhas mostram onde a RCA costuma morrer no campo. Sem isso, a causa real some.
5 porquês, Ishikawa e árvore de causas: qual método usar na RCA de acidente?
Comparativo F3 para decidir entre 5 porquês, Ishikawa e árvore de causas sem fechar a investigação cedo demais nem perder rastreabilidade da sequência.
Analista de RCA em 90 dias: o que fazer no primeiro trimestre
Um roteiro para quem assumiu RCA recentemente e precisa usar os primeiros 90 dias para organizar evidências, separar fato de hipótese e devolver aprendizado à operação.
5 mitos sobre investigação de acidentes que travam a RCA
Cinco crenças comuns parecem maduras, mas apressam o fechamento, contaminam testemunhas e escondem a barreira que falhou.
Investigação de acidente: 5 armadilhas que apagam o aprendizado
Mostra como cena limpa cedo, testemunha em grupo, causa única e encerramento apressado apagam a linha causal e enfraquecem a investigação.
Como construir a linha de decisao de uma investigacao de acidente em 8 passos
Use um roteiro em 8 passos para reconstruir a linha de decisao do acidente, mostrando quem autorizou, quem escalou e qual risco foi aceito.
Quase-acidente: como decidir se vira investigação formal em 30 minutos
Guia F2 para separar quase-acidentes que exigem investigação formal daqueles que pedem correção local, sem perder sinais de barreira degradada.
Como comunicar uma fatalidade à família em 7 passos
Guia F2 para organizar a primeira conversa após uma fatalidade, com porta-voz único, fatos confirmados, confidencialidade e cuidado à família.
Como conduzir a primeira hora da investigação de acidente em 8 verificações
Guia prático para proteger a cena, separar fatos de inferências, ouvir testemunhas e entregar a investigação sem perder evidência na primeira hora.
Investigação de acidente: 5 sinais de que a cena ainda está incompleta
Quais sinais mostram que a cena de um acidente ainda está incompleta e como o investigador pode fechar a lacuna sem apressar a culpa.