Investigação de Acidentes
77 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Causa contribuinte explicada: 4 papéis que mudam a investigação
Causa contribuinte é a condição que ajuda a produzir um acidente sem ser, sozinha, a explicação completa. Entenda quatro papéis que organizam a análise e evitam que a investigação termine culpando o último elo da cadeia.
Linha do tempo vs análise de barreiras vs reconstituição: qual método usar na investigação de acidente?
Compare três métodos de investigação de acidentes e escolha o mais adequado para organizar fatos, testar controles e verificar as condições reais do campo.
Falha latente explicada: 4 formas de encontrá-la
Falhas latentes são condições organizacionais que permanecem ocultas até se combinarem com uma decisão, um erro ou uma barreira enfraquecida. Entenda quatro formas de reconhecê-las durante uma investigação de acidente.
Investigação de quase-acidentes: 9 lacunas que deixam sinais críticos sem dono
Um quase-acidente só reduz risco quando a investigação transforma o sinal em decisão, responsável, prazo e verificação. Veja nove lacunas que fazem a organização registrar a ocorrência, mas perder a oportunidade de impedir um acidente grave.
7 mitos sobre entrevistas de testemunhas na investigação de acidentes que distorcem a RCA
Entrevistas de testemunhas não servem para confirmar a primeira versão do acidente. Elas precisam preservar percepções, separar fato de hipótese e revelar quais barreiras estavam disponíveis antes da ocorrência.
Primeira versão do acidente: 5 distorções que fazem a RCA confirmar o que já decidiu
A primeira versão de um acidente costuma chegar antes das evidências. Quando a equipe a trata como conclusão, a RCA passa a confirmar uma história escolhida cedo demais. Este artigo mostra cinco distorções que deformam a investigação e propõe uma sequência prática para preservar fatos, testar hipóteses e transformar achados em barreiras.
Evidência negativa: 3 perguntas para investigar
Evidência negativa não prova que algo nunca ocorreu. Aprenda a testar ausências, registrar limites e evitar conclusões frágeis em investigações de acidentes.
SIF após a queda de 86%: o que mudou na investigação
O caso da PepsiCo LatAm mostra como uma queda de 86% na taxa de acidentes só ganha valor preventivo quando muda a forma de investigar eventos graves.
Como preservar evidências na primeira hora de uma investigação de acidente
A primeira hora de uma investigação define a qualidade das evidências que sustentarão a RCA. Este guia mostra como preservar o local, registrar fatos e proteger a análise contra hipóteses precipitadas.
Reconstrução de acidente explicada: 4 camadas para separar fato, hipótese e decisão
Reconstruir um acidente não é apenas narrar o que aconteceu. É separar evidência, hipótese, decisão e barreira para produzir uma ação corretiva que mude o risco.