Investigação de Acidentes
107 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Investigação de acidentes: 5 mitos sobre depoimentos que distorcem a causa real
O depoimento não é uma fotografia neutra do acidente. Ele é uma evidência situada, influenciada por memória, pressão e pela forma como a investigação pergunta.
DuPont La Porte: como uma falha de projeto transformou uma liberação tóxica em quatro mortes
O acidente da DuPont em La Porte, investigado pelo CSB, mostra por que uma liberação tóxica não deve ser lida como erro isolado do operador. O caso revela como decisões de projeto, procedimentos frágeis, planejamento insuficiente e resposta desorganizada podem se combinar até que a barreira deixe de proteger.
RCA vs 5 Porquês vs Árvore de Causas: qual escolher?
Compare RCA, 5 Porquês e Árvore de Causas para escolher o método de investigação que explica o evento, orienta ações e fortalece barreiras de segurança.
Investigação de acidentes: 7 distorções que criam culpados
Uma investigação de acidentes só previne repetição quando separa o último gesto das condições que moldaram a decisão e testa se as barreiras realmente mudaram.
Fator contribuinte em investigação de acidentes explicado: condição, decisão e barreira
Fator contribuinte é uma condição, decisão ou falha de barreira que aumenta a probabilidade ou a gravidade de um evento. Entenda como reconhecê-lo sem confundir contexto com causa única.
Como a investigação do Voo 254 da Varig encontrou um erro de leitura que já era padrão
O caso do Voo 254 da Varig mostra como uma leitura aparentemente individual pode revelar um padrão previsível, uma barreira frágil e uma investigação encerrada cedo demais.
Coordenador de investigação de acidentes em 35 dias: como conduzir a primeira apuração com a equipe
Assumir a coordenação de uma investigação de acidentes exige mais do que conhecer ferramentas de RCA. Este perfil de papel organiza os primeiros 35 dias em decisões, conversas e verificações que ajudam a separar fatos, hipóteses e falhas latentes sem encerrar a análise na conduta do operador.
Desvio organizacional em SST explicado: 4 níveis entre pressão e perda de controle
Desvio organizacional é a distância acumulada entre o trabalho previsto e as condições que a operação aceita para continuar. Entenda quatro níveis desse fenômeno e use a leitura para investigar acidentes sem parar na culpa do operador.
Investigação de acidente: 5 perguntas que expõem uma causa encerrada cedo demais
Uma investigação de acidente pode terminar com um relatório bem escrito e ainda assim deixar a falha intacta. Este diagnóstico apresenta cinco perguntas para testar se a causa foi realmente compreendida, se as barreiras foram examinadas e se as ações corrigem o sistema que permitiu o evento.
Como investigar um quase-acidente sem culpar o operador em 8 passos
Uma investigação de quase-acidente não deve procurar uma pessoa para responsabilizar, mas reconstruir como a exposição se tornou possível. Este guia apresenta oito passos para preservar evidências, ouvir envolvidos, separar causas imediatas de falhas latentes e confirmar se a prevenção mudou o trabalho real.