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Como montar dossiê de investigação de acidente em 9 passos
Roteiro prático para organizar evidências, entrevistas, linha do tempo, barreiras e plano de ação em um dossiê de investigação útil para a decisão.
Investigação de Acidentes
41 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
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Como investigar acidente com contratada em 10 passos
Guia prático para investigar acidente com contratada sem perder evidência, responsabilidade de interface, escopo real, barreiras e aprendizado operacional.
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Cadeia de custodia na RCA: preservar em 24h
Guia prático para preservar evidências físicas, documentos e relatos nas primeiras 24 horas após acidente, sem contaminar a RCA.
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RCA em SST: como 250+ projetos viraram barreiras
Case narrativo mostra como a experiencia de 250+ projetos de cultura transforma RCA em barreiras verificaveis, nao em relatorio defensivo.
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Falha latente em SST explicada: 4 camadas para separar na RCA
Entenda falha latente em SST, a diferença para falha ativa e as 4 camadas que a investigação precisa separar antes de fechar uma RCA.
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Como conduzir análise de barreiras após quase-acidente grave em 8 passos
Guia prático para transformar quase-acidente grave em análise de barreiras, com preservação de evidências, linha do tempo, controles críticos e plano de ação.
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Evidência física vs relato vs dado digital: qual priorizar na RCA
Na RCA, evidência física, relato e dado digital não competem pelo mesmo papel. A decisão correta depende da volatilidade da prova, do risco de contaminação e da pergunta causal que a equipe precisa responder.
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Facilitador de RCA em 30 dias: o que fazer no primeiro caso crítico
Roteiro para o facilitador de RCA conduzir o primeiro caso crítico em 30 dias, preservando evidências, método e decisões preventivas.
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Fatores contribuintes explicados: 4 categorias na RCA
Entenda fatores contribuintes na investigação de acidentes e separe causas imediatas, latentes, organizacionais e barreiras frágeis na RCA preventiva.
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5 crenças sobre erro humano que o investigador ainda aceita
Erro humano explica o último gesto, mas raramente explica o acidente. Veja 5 crenças que empobrecem a RCA e como investigar melhor.
