Investigação de Acidentes
90 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Como reconstruir a linha do tempo de um acidente em 9 passos verificáveis
Guia prtico para organizar evidncias, confrontar verses e verificar mudanas de condio em uma investigao de acidentes.
Reunião pós-acidente: investigação segura em 8 passos
Aprenda a conduzir a reunião pós-acidente para proteger pessoas, evidências e perguntas críticas antes que pressão e memória distorçam a investigação.
Dados digitais na investigação de acidentes: 7 crenças que fazem a RCA perder contexto
Registro de acesso, telemetria, mensagens e imagens podem ampliar uma investigação de acidente, mas nenhum dado digital explica sozinho por que uma decisão pareceu razoável naquele momento. Este artigo desmonta sete crenças que transformam rastros em conclusões apressadas e mostra como preservar contexto na RCA.
Causa contribuinte explicada: 4 papéis que mudam a investigação
Causa contribuinte é a condição que ajuda a produzir um acidente sem ser, sozinha, a explicação completa. Entenda quatro papéis que organizam a análise e evitam que a investigação termine culpando o último elo da cadeia.
Linha do tempo vs análise de barreiras vs reconstituição: qual método usar na investigação de acidente?
Compare três métodos de investigação de acidentes e escolha o mais adequado para organizar fatos, testar controles e verificar as condições reais do campo.
Falha latente explicada: 4 formas de encontrá-la
Falhas latentes são condições organizacionais que permanecem ocultas até se combinarem com uma decisão, um erro ou uma barreira enfraquecida. Entenda quatro formas de reconhecê-las durante uma investigação de acidente.
Investigação de quase-acidentes: 9 lacunas que deixam sinais críticos sem dono
Um quase-acidente só reduz risco quando a investigação transforma o sinal em decisão, responsável, prazo e verificação. Veja nove lacunas que fazem a organização registrar a ocorrência, mas perder a oportunidade de impedir um acidente grave.
7 mitos sobre entrevistas de testemunhas na investigação de acidentes que distorcem a RCA
Entrevistas de testemunhas não servem para confirmar a primeira versão do acidente. Elas precisam preservar percepções, separar fato de hipótese e revelar quais barreiras estavam disponíveis antes da ocorrência.
Primeira versão do acidente: 5 distorções que fazem a RCA confirmar o que já decidiu
A primeira versão de um acidente costuma chegar antes das evidências. Quando a equipe a trata como conclusão, a RCA passa a confirmar uma história escolhida cedo demais. Este artigo mostra cinco distorções que deformam a investigação e propõe uma sequência prática para preservar fatos, testar hipóteses e transformar achados em barreiras.
Evidência negativa: 3 perguntas para investigar
Evidência negativa não prova que algo nunca ocorreu. Aprenda a testar ausências, registrar limites e evitar conclusões frágeis em investigações de acidentes.