Investigação de Acidentes
54 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Facilitador de RCA em 30 dias: o que fazer no primeiro caso crítico
Roteiro para o facilitador de RCA conduzir o primeiro caso crítico em 30 dias, preservando evidências, método e decisões preventivas.
Fatores contribuintes explicados: 4 categorias na RCA
Entenda fatores contribuintes na investigação de acidentes e separe causas imediatas, latentes, organizacionais e barreiras frágeis na RCA preventiva.
5 crenças sobre erro humano que o investigador ainda aceita
Erro humano explica o último gesto, mas raramente explica o acidente. Veja 5 crenças que empobrecem a RCA e como investigar melhor.
7 mitos sobre viés retrospectivo que o investigador ainda acredita
Viés retrospectivo na investigação de acidentes transforma sinais ambíguos em culpa óbvia. Veja 7 mitos que contaminam a RCA e como corrigir.
Como preservar evidências digitais após acidente em 24 horas
Guia prático para preservar CFTV, telemetria, logs, fotos e mensagens após acidente sem contaminar a investigação ou perder rastreabilidade.
5 Porquês vs Ishikawa vs Árvore de Causas: qual usar na RCA
Compare 5 Porquês, Ishikawa e Árvore de Causas para escolher o método de RCA certo conforme gravidade, evidência e maturidade da investigação.
Investigador de acidente em 72 horas: primeira apuração
Guia para o investigador de acidente recém-designado organizar as primeiras 72 horas sem contaminar evidências, entrevistas, linha do tempo ou a RCA.
Cena do acidente: 5 mitos que contaminam a RCA
Preservar a cena do acidente evita RCA enviesada, perda de evidências e ações corretivas que culpam pessoas sem corrigir barreiras.
Modelo do queijo suíço explicado: 4 barreiras na investigação
Entenda o modelo do queijo suíço de James Reason como leitura de barreiras, falhas latentes e decisões de gestão depois de um acidente.
Entrevista de testemunha: 6 erros que contaminam a RCA
Como conduzir entrevista de testemunha após acidente sem induzir culpa, perder evidência crítica ou distorcer a linha do tempo.