Entrevista pós-acidente: 5 erros que viciam a RCA
Como conduzir entrevistas pós-acidente sem induzir culpa, perder evidência crítica ou transformar a investigação em defesa jurídica.
Conteúdo técnico de Segurança do Trabalho, cultura de segurança, comportamento seguro e gestão de riscos.
Por Andreza Araújo Especialista em Segurança do Trabalho
SIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Como conduzir entrevistas pós-acidente sem induzir culpa, perder evidência crítica ou transformar a investigação em defesa jurídica.
A CAT cumpre o prazo do INSS, embora encerre o ciclo do acidente em vez de abri-lo, e cinco falhas estruturais transformam o documento em peça contábil
A investigação típica de SIF no Brasil identifica a falha ativa do operador e ignora as 4 falhas latentes que abriram os buracos do queijo suíço meses antes do acidente
Acidente leve registrado em CAT exige método de investigação proporcional ao evento, e a escolha entre Five Whys e RCA depende de três variáveis cuja leitura é viável pelo técnico de SST em quinze minutos.
Aplicado isoladamente em fatalidade industrial, o Five Whys raso quase sempre encontra falha humana do operador e esconde as falhas latentes do projeto, da supervisão e da gestão de mudança.
Cinco crenças culturais que sobrevivem ao investigador, recompensam a reciclagem e mantêm SIF circulando depois do plano de ação formalmente fechado.
A pirâmide de Heinrich tem mérito histórico, embora gere três erros de raciocínio quando tratada como lei estatística aplicável a SIF, em vez de modelo orientativo de eventos precursores