Investigação de Acidentes
90 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Como investigar acidente com contratada em 10 passos
Guia prático para investigar acidente com contratada sem perder evidência, responsabilidade de interface, escopo real, barreiras e aprendizado operacional.
Cadeia de custodia na RCA: preservar em 24h
Guia prático para preservar evidências físicas, documentos e relatos nas primeiras 24 horas após acidente, sem contaminar a RCA.
RCA em SST: como 250+ projetos viraram barreiras
Case narrativo mostra como a experiencia de 250+ projetos de cultura transforma RCA em barreiras verificaveis, nao em relatorio defensivo.
Falha latente em SST explicada: 4 camadas para separar na RCA
Entenda falha latente em SST, a diferença para falha ativa e as 4 camadas que a investigação precisa separar antes de fechar uma RCA.
Como conduzir análise de barreiras após quase-acidente grave em 8 passos
Guia prático para transformar quase-acidente grave em análise de barreiras, com preservação de evidências, linha do tempo, controles críticos e plano de ação.
Evidência física vs relato vs dado digital: qual priorizar na RCA
Na RCA, evidência física, relato e dado digital não competem pelo mesmo papel. A decisão correta depende da volatilidade da prova, do risco de contaminação e da pergunta causal que a equipe precisa responder.
Facilitador de RCA em 30 dias: o que fazer no primeiro caso crítico
Roteiro para o facilitador de RCA conduzir o primeiro caso crítico em 30 dias, preservando evidências, método e decisões preventivas.
Fatores contribuintes explicados: 4 categorias na RCA
Entenda fatores contribuintes na investigação de acidentes e separe causas imediatas, latentes, organizacionais e barreiras frágeis na RCA preventiva.
5 crenças sobre erro humano que o investigador ainda aceita
Erro humano explica o último gesto, mas raramente explica o acidente. Veja 5 crenças que empobrecem a RCA e como investigar melhor.
7 mitos sobre viés retrospectivo que o investigador ainda acredita
Viés retrospectivo na investigação de acidentes transforma sinais ambíguos em culpa óbvia. Veja 7 mitos que contaminam a RCA e como corrigir.