Investigação de Acidentes
90 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Plano de ação pós-acidente: 6 falhas que repetem o SIF
O plano de ação pós-acidente falha quando corrige tarefa, pessoa ou documento, mas deixa intacta a decisão que permitiu o SIF.
Linha do tempo do acidente: 6 lacunas que mudam a RCA
A linha do tempo do acidente evita que a RCA vire disputa de versões. Veja seis lacunas que escondem falhas latentes, barreiras degradadas e pressão operacional.
Evidência pós-acidente: 6 erros que quebram a RCA
A investigação perde força quando fotos, entrevistas e registros são coletados sem método, deixando a RCA refém de versões frágeis e ações simbólicas.
Entrevista pós-acidente: 5 erros que viciam a RCA
Como conduzir entrevistas pós-acidente sem induzir culpa, perder evidência crítica ou transformar a investigação em defesa jurídica.
CAT em SST: 5 falhas que viram teatro de conformidade
A CAT cumpre o prazo do INSS, embora encerre o ciclo do acidente em vez de abri-lo, e cinco falhas estruturais transformam o documento em peça contábil
Queijo suíço de Reason: 4 falhas latentes em SIF
A investigação típica de SIF no Brasil identifica a falha ativa do operador e ignora as 4 falhas latentes que abriram os buracos do queijo suíço meses antes do acidente
Five Whys vs RCA em acidente leve: qual escolher
Acidente leve registrado em CAT exige método de investigação proporcional ao evento, e a escolha entre Five Whys e RCA depende de três variáveis cuja leitura é viável pelo técnico de SST em quinze minutos.
Five Whys em SIF: 4 erros que travam a causa raiz
Aplicado isoladamente em fatalidade industrial, o Five Whys raso quase sempre encontra falha humana do operador e esconde as falhas latentes do projeto, da supervisão e da gestão de mudança.
Mitos do plano pós-acidente: 5 crenças que perpetuam SIF
Cinco crenças culturais que sobrevivem ao investigador, recompensam a reciclagem e mantêm SIF circulando depois do plano de ação formalmente fechado.
Pirâmide de Heinrich aplicada a SIF: três erros de leitura
A pirâmide de Heinrich tem mérito histórico, embora gere três erros de raciocínio quando tratada como lei estatística aplicável a SIF, em vez de modelo orientativo de eventos precursores