Investigação de Acidentes
107 artigosSIFs, RCA, pirâmide de Heinrich, queijo suíço de James Reason e prevenção de fatalidades.
Cena do acidente: 5 mitos que contaminam a RCA
Preservar a cena do acidente evita RCA enviesada, perda de evidências e ações corretivas que culpam pessoas sem corrigir barreiras.
Modelo do queijo suíço explicado: 4 barreiras na investigação
Entenda o modelo do queijo suíço de James Reason como leitura de barreiras, falhas latentes e decisões de gestão depois de um acidente.
Entrevista de testemunha: 6 erros que contaminam a RCA
Como conduzir entrevista de testemunha após acidente sem induzir culpa, perder evidência crítica ou distorcer a linha do tempo.
CAT e RCA: 6 erros que matam o aprendizado do acidente
CAT e RCA cumprem papéis diferentes; quando a empresa mistura obrigação legal com investigação, perde evidência, confiança e aprendizado.
Reconstituição de acidente: 6 cuidados que protegem a RCA
Reconstituição de acidente só ajuda a investigação quando preserva evidência, contexto e voz do campo sem encenar uma conclusão pronta.
Árvore de causas: 6 erros que viciam a investigação
Árvore de causas não é desenho bonito para relatório. Veja 6 erros que levam a equipe a culpar pessoas, ignorar falhas latentes e repetir acidentes.
Bow-Tie reverso: 6 perguntas que revelam barreiras que falharam
Depois de um SIF, o Bow-Tie reverso ajuda a investigar barreiras reais, falhas latentes e decisões de gestão que o relatório comum costuma esconder.
Plano de ação pós-acidente: 6 falhas que repetem o SIF
O plano de ação pós-acidente falha quando corrige tarefa, pessoa ou documento, mas deixa intacta a decisão que permitiu o SIF.
Linha do tempo do acidente: 6 lacunas que mudam a RCA
A linha do tempo do acidente evita que a RCA vire disputa de versões. Veja seis lacunas que escondem falhas latentes, barreiras degradadas e pressão operacional.
Evidência pós-acidente: 6 erros que quebram a RCA
A investigação perde força quando fotos, entrevistas e registros são coletados sem método, deixando a RCA refém de versões frágeis e ações simbólicas.