Farmington, 1968: 37 testemunhas ausentes deixaram a investigação incompleta

Em 20 de novembro de 1968, uma explosão de metano e poeira de carvão atingiu a Mina Consol nº 9, em Farmington, West Virginia. Dos 99 homens que estavam no turno da meia-noite, 21 escaparam e 78 morreram, segundo a reconstrução apresentada por Andreza Araújo em Um Dia Para Não Esquecer (2025).

O caso costuma ser lembrado pela explosão, pelo resgate interrompido e pela mina selada com corpos dentro. A investigação, porém, guarda um dado menos conhecido e decisivo. De 84 pessoas convocadas para depor, apenas 47 compareceram. Trinta e sete testemunhas não chegaram à apuração.

Esse número não é uma nota de rodapé. Ele muda a qualidade da investigação. Quando trabalhadores, familiares ou pessoas ligadas à operação não conseguem falar, a equipe perde contexto sobre alertas, decisões, pressões e desvios que não aparecem em fotografias nem em formulários. Farmington ensina que proteger testemunhas é parte da prevenção, não apenas uma exigência posterior à tragédia.

Cenário inicial: uma tragédia construída antes da explosão

A Mina Consol nº 9 operava em um ambiente no qual o risco já havia deixado de causar estranhamento. O acervo de Um Dia Para Não Esquecer registra liberação diária de aproximadamente 8 milhões de pés cúbicos de metano, o dobro do volume mencionado para 1954, além de poeira de carvão acumulada, ventilação insuficiente e violações que não foram corrigidas.

Também havia histórico. Incidentes de 1954, 1958 e 1965 não foram convertidos em barreiras capazes de interromper o mesmo padrão. A explosão de 1968, que reuniu falhas conhecidas em uma mesma madrugada, não surgiu de uma única falha instantânea. Ela foi precedida por decisões adiadas, sinais normalizados e uma operação que aceitou a produção como justificativa para conviver com controles enfraquecidos.

James Reason ajuda a ler esse tipo de cenário sem reduzir a análise ao último ato visível. Uma investigação robusta procura as falhas latentes que atravessam projeto, manutenção, supervisão, gestão e comunicação. A faísca importa, mas não explica sozinha por que tantas defesas estavam vulneráveis ao mesmo tempo.

Decisão: investigar a estrutura, não apenas a faísca

Depois de uma fatalidade, existe uma decisão que define o alcance de todo o trabalho seguinte. A equipe pode limitar a investigação ao ponto de ignição, à conduta do operador ou ao equipamento que apresentou o defeito. Também pode reconstruir a linha de decisões que permitiu a permanência daquela condição.

No caso de Farmington, a segunda escolha era indispensável. O alarme do sistema Femco, descrito no acervo como uma salvaguarda que deveria interromper a operação diante de falha do ventilador principal, teria sido burlado com cabos para evitar a parada da produção. Se essa informação for retirada do relatório, a investigação preserva o evento físico e apaga a escolha organizacional que o tornou possível.

A decisão de ampliar o escopo precisa aparecer já no plano de investigação. A equipe deve registrar quais perguntas serão feitas sobre barreiras, autorização, manutenção, pressão de produção, comunicação entre turnos e histórico de incidentes. Sem esse mapa, a entrevista vira coleta de depoimentos soltos e a RCA corre o risco de terminar na explicação mais próxima da lesão.

Execução: a investigação dependia de quem conseguia falar

A cena da mina não entregava todas as respostas. O local foi selado depois de cerca de dez dias de tentativas de resgate sem sucesso, e os corpos permaneceram dentro da mina. Isso obrigou os investigadores a trabalhar com vestígios indiretos, registros, relatos e reconstruções de pessoas que conheciam a rotina.

É nessa etapa que a ausência de 37 testemunhas ganha peso. A pessoa que não comparece pode carregar a informação sobre um alarme ignorado, uma inspeção incompleta, uma ordem informal ou uma conversa de passagem de turno que nunca foi registrada. Sua falta não prova, sozinha, medo ou coerção. Ela sinaliza uma lacuna que precisa ser tratada como dado da própria investigação.

O investigador, que precisa proteger a qualidade do relato sem antecipar conclusões, deve separar três perguntas. Quem não veio? O que essa pessoa poderia esclarecer? Que condição tornaria possível uma entrevista segura? O cuidado evita duas distorções comuns. A primeira é transformar ausência em culpa. A segunda é tratar o depoimento dos presentes como retrato completo da operação.

O artigo Como conduzir uma entrevista de testemunha após um acidente sem contaminar a RCA detalha a preparação da conversa. Farmington acrescenta outra exigência, que é investigar por que uma testemunha não conseguiu, não quis ou não se sentiu segura para comparecer.

Resultado mensurado: 47 depoimentos não recompõem 84 convocados

O resultado mais objetivo do caso é a diferença entre convocação e participação. Foram 84 pessoas convocadas e 47 presentes. A investigação alcançou pouco mais da metade do grupo que havia sido chamado, deixando 37 ausências que precisavam ser explicadas e, quando possível, reduzidas.

Esse quadro não permite afirmar que cada ausência esconderia uma informação específica. Permite afirmar algo mais preciso. A investigação tinha uma cobertura incompleta de vozes e precisava registrar essa limitação antes de apresentar conclusões definitivas.

O artigo Cadeia de custódia na investigação de acidentes mostra como evidências físicas e documentais podem perder força quando sua origem e continuidade não são controladas. No caso de Farmington, a integridade da apuração também dependia da integridade do acesso às pessoas.

O que a ausência de testemunhas revela sobre a cultura

Uma investigação não deve confundir silêncio com concordância. Trabalhadores podem faltar por medo de perder o emprego, por lealdade ao grupo, por pressão de superiores, por exaustão ou porque não acreditam que o depoimento produzirá alguma mudança. Cada hipótese exige verificação, não um rótulo automático.

O silêncio também pode ser institucional. Quando a organização comunica apenas que busca culpados, a equipe aprende que falar aumenta o risco pessoal. Quando a liderança protege a pessoa, explica o propósito da entrevista e devolve o que foi aprendido, o relato passa a funcionar como barreira de prevenção.

Andreza Araújo resume essa lógica em uma frase do acervo editorial: “Perguntar ‘por quê’ antes de perguntar ‘quem’.” A pergunta não elimina responsabilidade. Ela ordena a investigação para que a responsabilização alcance decisões e omissões na medida em que forem demonstradas pelas evidências.

Lições generalizáveis para outras investigações

A primeira lição é tratar a participação das testemunhas como indicador de qualidade da investigação. O número bruto de entrevistas não basta, mas a diferença entre convocados e ouvidos precisa aparecer no relatório, junto com as tentativas de contato e as barreiras encontradas.

A segunda é separar proteção de impunidade. Proteger quem relata significa criar condições para que a informação seja preservada, não prometer que nenhuma conduta será examinada. A equipe deve investigar fatos, decisões e controles, enquanto evita transformar a entrevista em interrogatório de intimidação.

A terceira é conectar entrevista e evidência. O relato precisa ser comparado com registros de manutenção, escala, passagem de turno, inspeções, alarmes e decisões de produção. A divergência não deve ser descartada como mentira automática; ela pode indicar que grupos diferentes receberam informações diferentes.

A quarta é investigar a dívida de aprendizado. Quando incidentes anteriores aparecem no histórico, a pergunta central deixa de ser apenas “o que aconteceu desta vez?”. Ela passa a ser “o que já era conhecido, quem recebeu a informação e por que a barreira não foi fortalecida?”.

O artigo Investigação de acidente: 7 falhas que apagam a causa ajuda a transformar essas perguntas em critérios de revisão do processo investigativo.

O que aplicar na sua operação depois de uma fatalidade

Nas primeiras horas, preserve a cena, organize os registros e defina quem terá autoridade para conduzir as entrevistas. Em seguida, construa uma lista de pessoas que participaram da tarefa, supervisionaram o trabalho, fizeram manutenção, receberam alertas ou testemunharam mudanças de condição.

Para cada pessoa, registre a relação com o evento, a informação esperada e a condição necessária para uma conversa confiável. Se alguém não comparecer, não encerre o item como “não localizado”. Registre as tentativas, avalie se houve pressão ou conflito de interesse e ofereça um canal alternativo, com proteção compatível com o risco.

Uma equipe de SST pode acompanhar cinco medidas simples durante a apuração:

• percentual de convocados que prestaram depoimento;
• tempo entre o primeiro convite e a entrevista;
• quantidade de relatos que alteraram a linha do tempo;
• número de evidências confirmadas por mais de uma fonte;
• percentual de ações cuja eficácia foi verificada no campo.

Esses números não substituem julgamento técnico. Eles mostram se a investigação está ampliando a compreensão do evento ou apenas formalizando uma narrativa que já estava pronta.

A apuração precisa registrar a condição na qual cada testemunha foi convidada, ouvida ou deixou de comparecer, porque a qualidade do dado depende também do caminho que tornou o depoimento possível.

Conclusão: uma investigação incompleta também deixa risco aberto

Farmington não é apenas uma história sobre uma explosão em uma mina distante. O caso mostra como uma investigação pode perder qualidade quando as pessoas que conhecem a operação não conseguem falar. Em 1968, 84 foram convocadas e 47 compareceram. As 37 ausências formaram uma lacuna mensurável em uma apuração que já enfrentava uma cena selada e um histórico de alertas ignorados.

A prevenção começa quando a empresa trata essa lacuna como risco, e não como inconveniente administrativo. Proteger testemunhas, reconstruir decisões e verificar barreiras são ações que impedem a investigação de terminar na faísca.

Como Andreza Araújo escreve em Um Dia Para Não Esquecer, algumas histórias precisam ser contadas para que outras não se repitam. Para aprofundar a cultura de investigação e prevenção, conheça os livros e conteúdos da Andreza Araújo.