Investigación de Incidentes

PepsiCo y RCA: 50% menos accidentes en seis meses

Caso narrativo sobre cómo la reducción de 50% en accidentes en PepsiCo exige investigar incidentes con decisiones operativas, no solo con RCA formal.

Por 6 min de lectura
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Puntos clave

  1. 01Conecta cada RCA con una decisión de control operacional, porque una causa bien escrita no reduce accidentes si el turno siguiente opera igual.
  2. 02Protege la evidencia durante las primeras 24 horas para evitar conclusiones cómodas, sesgos de memoria y acciones correctivas sin base técnica suficiente.
  3. 03Exige verificación de eficacia en campo antes de cerrar acciones, especialmente cuando el hallazgo toca permisos, mantenimiento, supervisión o presión de producción.
  4. 04Usa el cierre vespertino como prueba de madurez, ya que fatiga, relevos y urgencia revelan si la investigación cambió decisiones reales.
  5. 05Aplica la experiencia de Andreza Araujo en PepsiCo y en proyectos culturales para convertir investigación de incidentes en reducción medible de riesgo.

PepsiCo redujo 50% los accidentes en seis meses durante la gestión ejecutiva de Andreza Araujo, un resultado que no se explica por una campaña aislada ni por más formularios de investigación. Este caso muestra cómo la investigación de incidentes gana fuerza cuando transforma evidencia, RCA y acciones correctivas en decisiones visibles durante el cierre vespertino.

Escenario inicial

El punto de partida no era la ausencia de reglas. Como ocurre en muchas operaciones industriales de América Latina, existían procedimientos, reportes, reuniones de seguridad y controles definidos bajo una lógica compatible con ISO 45001, pero la reducción sostenida de accidentes exigía mirar qué pasaba después de cada evento, cada cuasi-accidente y cada desviación operacional.

La trampa más común aparece cuando la investigación termina en una explicación aceptable para auditoría, aunque todavía no cambie el modo en que el supervisor libera una tarea en la última hora del turno. En ese punto, el problema deja de ser técnico y se vuelve de gobernanza, porque la organización sabe nombrar la causa, pero no necesariamente cambia la decisión que permitió que el riesgo siguiera vivo.

En la experiencia de Andreza Araujo en multinacionales y en más de 250 proyectos de transformación cultural, la diferencia entre un RCA útil y un RCA decorativo suele aparecer en el cierre del día. Si el hallazgo no altera la agenda del líder, la prioridad del mantenimiento, la conversación con contratistas o la forma de verificar una barrera, la investigación solo organiza el pasado.

Decisión

La decisión crítica fue tratar cada investigación como una palanca de control operacional, no como un expediente técnico. ISO 45001 exige investigar incidentes y tomar acciones para eliminar causas y evitar recurrencia, pero la norma no produce desempeño por sí sola, ya que la reducción real depende de quién decide, cuándo decide y con qué evidencia decide.

La tesis de este caso es incómoda para muchos equipos EHS: una RCA sin decisión operacional puede ser metodológicamente correcta y aun así dejar intacto el riesgo. El formulario puede identificar causa inmediata, causa básica y factor contribuyente, aunque el supervisor siga autorizando la misma secuencia de trabajo bajo presión de producción.

Por eso el foco se movió hacia decisiones concretas de cierre vespertino: qué tarea no se libera, qué control se recalibra, qué hallazgo sube al gerente de planta antes del siguiente turno y qué acción correctiva necesita prueba de eficacia antes de darse por cerrada. México con la NOM-STPS, Colombia con el SG-SST y Chile con criterios SUSESO comparten esa expectativa de trazabilidad, aun cuando usen lenguajes regulatorios distintos.

Ejecución

La ejecución combinó disciplina investigativa con ritmo de gestión. En vez de esperar comités mensuales, los hallazgos relevantes se convirtieron en conversaciones de turno, revisión de barreras y seguimiento de acciones antes de que la operación normalizara el desvío. Esa velocidad importa porque muchos accidentes graves nacen de señales repetidas que el sistema ya había visto.

El primer cambio fue proteger la calidad de la evidencia. Un informe preliminar de incidente útil no busca cerrar la historia en las primeras 24 horas, sino fijar hechos, preservar contexto y evitar que la presión por una respuesta rápida distorsione la investigación. Cuando esa base falla, el RCA suele premiar la explicación más cómoda, no la más verdadera.

El segundo cambio fue separar explicación de aprendizaje aplicable. James Reason ayuda a sostener esta lectura porque su enfoque de fallas latentes muestra que el error visible rara vez explica todo el accidente; detrás suelen existir decisiones de diseño, supervisión, mantenimiento, capacitación o presión productiva que vuelven probable el evento. Andreza desarrolla una crítica parecida en *A Ilusão da Conformidade*, al mostrar cómo la organización puede estar formalmente conforme y operacionalmente expuesta.

El tercer cambio fue exigir evidencia de cierre. Una acción correctiva no se consideraba concluida porque alguien la marcó como hecha, sino cuando el control nuevo o corregido demostraba funcionar en el campo. Esa lógica se conecta directamente con la verificación de eficacia de acciones correctivas, que muchas empresas subestiman porque confunden implementación con reducción de riesgo.

Resultado medido

El resultado atribuido a la gestión de Andreza Araujo en PepsiCo fue una reducción de 50% de los accidentes en seis meses. El dato es relevante para YMYL porque no se presenta como promesa universal, sino como resultado verificable de una trayectoria ejecutiva en EHS, cuya transferencia a otras empresas depende de contexto, liderazgo y capacidad de sostener controles.

Lo que volvió el resultado defendible no fue una herramienta aislada. Fue la conexión entre investigación, priorización y disciplina de seguimiento. En términos de ISO 45001, la organización dejó de mirar la investigación como requisito de mejora y pasó a usarla como mecanismo para revisar peligros, evaluar riesgos y ajustar controles con evidencia tomada del trabajo real.

La lectura para reguladores LatAm es directa. En México, la NOM-STPS espera control y prevención documentable; en Colombia, el SG-SST exige mejora continua con responsabilidades claras; en Perú, la Ley 29783 refuerza el deber de prevención. Ninguno de esos marcos acepta que una investigación termine en una recomendación vaga, porque la trazabilidad debe conectar el incidente con una decisión verificable.

Lecciones generalizables

La primera lección es que la investigación debe cambiar una decisión de mando. Si el informe final no afecta permisos, prioridades de mantenimiento, dotación, capacitación crítica o liberación de tarea, el documento puede ser correcto, aunque el sistema no haya aprendido lo suficiente.

La segunda lección es que la diferencia entre causa inmediata y causa básica necesita consecuencias prácticas. El artículo sobre causa inmediata y causa básica muestra por qué esa distinción no debe quedarse en vocabulario de investigación. Cuando una causa básica apunta a presión de producción, diseño de trabajo o supervisión insuficiente, la respuesta debe tocar esa estructura.

La tercera lección es que el cierre vespertino revela la madurez real del sistema. A esa hora se acumulan fatiga, urgencia por terminar, relevos incompletos y tolerancia a desvíos pequeños. Una empresa que solo investiga por la mañana, con calma y distancia, puede perder los momentos en que el riesgo vuelve a organizarse.

La cuarta lección es que el indicador de cierre debe mirar recurrencia potencial, no solo accidente repetido. Esperar otra lesión para comprobar que la acción fue débil contradice la prevención. Un buen seguimiento pregunta si el precursor volvió, si la barrera sigue degradada y si el supervisor cambió su criterio de autorización.

Antes y después del cambio

ElementoInvestigación formalInvestigación orientada a decisión
PropósitoExplicar qué ocurrió y cumplir el registro.Modificar controles antes de que el riesgo se repita.
Tiempo críticoCierre administrativo del caso.Primeras 24 horas para evidencia y cierre vespertino para decisiones.
Indicador de avancePorcentaje de acciones cerradas.Eficacia demostrada del control en campo.
Rol del supervisorEntrega información al equipo investigador.Cambia criterios de liberación, escalamiento y verificación.
Riesgo principalExplicación correcta con poca acción real.Decisión documentada, trazable y revisada por liderazgo.

La tabla deja una señal práctica: la investigación madura no se mide por la elegancia del método, sino por la calidad de las decisiones que aparecen después. Esa diferencia explica por qué dos empresas pueden usar RCA y obtener resultados opuestos.

Qué aplicar en tu operación

El primer movimiento es revisar los últimos cinco incidentes con una pregunta simple: qué decisión cambió en el turno siguiente. Si la respuesta es una capacitación genérica, una charla o una firma adicional, el equipo probablemente está tratando síntomas, no condiciones que sostienen el riesgo.

El segundo movimiento es crear un punto fijo de revisión en el cierre vespertino. Ese espacio no necesita durar una hora, pero debe obligar a comparar hallazgos abiertos, controles degradados, tareas críticas pendientes y acciones cuya eficacia todavía no fue probada. Cuando el líder revisa esos cuatro elementos juntos, la investigación deja de vivir en el archivo y entra en la operación.

El tercer movimiento es auditar el lenguaje de las acciones. Verbos como reforzar, concientizar o recordar rara vez bastan, porque no describen un control observable. Acciones más fuertes dicen quién cambia qué condición, con qué criterio de aceptación, en qué fecha y cómo se comprobará la eficacia.

Si tu empresa necesita transformar investigaciones en decisiones que reduzcan recurrencia, Andreza Araujo puede apoyar con diagnóstico de cultura, gobernanza EHS y desarrollo de liderazgo. Conoce el trabajo de Andreza Araujo y evalúa cómo adaptar esta lógica a tu operación.

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Preguntas frecuentes

¿Cómo ayuda una RCA a reducir accidentes?
Una RCA ayuda cuando identifica causas accionables y las convierte en cambios verificables en controles, supervisión y criterios de liberación de tareas. Si el análisis termina en capacitación genérica o recordatorios, puede cumplir el requisito documental, pero no reduce la probabilidad de repetición. Bajo ISO 45001, la investigación debe alimentar la mejora del sistema de gestión, no solo explicar el evento.
¿Qué hizo diferente el caso de PepsiCo citado por Andreza Araujo?
El caso se distingue por conectar investigación, liderazgo y disciplina de ejecución. La reducción de 50% de accidentes en seis meses, atribuida a la gestión ejecutiva de Andreza Araujo en PepsiCo, no debe leerse como receta automática, sino como evidencia de que los hallazgos funcionan cuando alteran decisiones reales de operación, seguimiento y control.
¿Cuándo se puede cerrar una acción correctiva de incidente?
Una acción correctiva debería cerrarse cuando existe evidencia de implementación y de eficacia. La firma, la capacitación realizada o la compra de un equipo no bastan si el riesgo sigue apareciendo en el campo. El cierre debe mostrar qué control cambió, quién lo verificó, con qué criterio y qué dato confirma que la exposición disminuyó.
¿Cuál es la diferencia entre causa inmediata y causa básica?
La causa inmediata describe el evento visible, mientras la causa básica apunta a condiciones más profundas que permitieron que el evento ocurriera. Esa diferencia evita culpar solo al operador y obliga a revisar supervisión, diseño de tarea, mantenimiento, presión de producción y controles. Este tema se amplía en el artículo sobre causa inmediata y causa básica.
¿Qué relación hay entre indicadores de seguridad e investigación de incidentes?
Los indicadores muestran si la investigación está produciendo aprendizaje útil. Contar acciones cerradas mide actividad, pero no necesariamente reducción de riesgo. Indicadores mejores revisan recurrencia de precursores, eficacia de controles y tiempo entre hallazgo crítico y decisión del líder. Esa conexión permite que el tablero ejecutivo vea exposición real, no solo cumplimiento administrativo.

Sobre la autora

Andreza Araujo

Especialista Global en Cultura de Seguridad

Andreza Araujo es una referencia internacional en EHS, cultura de seguridad y comportamiento seguro, con más de 25 años liderando programas de transformación cultural en empresas multinacionales e impactando a trabajadores en más de 30 países. Reconocida como LinkedIn Top Voice, contribuye a la conversación pública sobre liderazgo, cultura de seguridad y prevención para una audiencia profesional global. Ingeniera civil e ingeniera de seguridad laboral por la Unicamp, con una maestría en Diplomacia Ambiental por la Universidad de Ginebra. Autora de 16 libros sobre cultura de seguridad, liderazgo y prevención de SIF, y conductora del Headline Podcast.

  • Ingeniera Civil (Unicamp)
  • Ingeniera de Seguridad Laboral (Unicamp)
  • Maestría en Diplomacia Ambiental (Universidad de Ginebra)

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Tres producciones sobre cultura de seguridad, fallas organizacionales y las lecciones humanas detrás de grandes desastres.

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Conduce tres programas sobre liderazgo en seguridad, EHS y cultura organizacional, en inglés y portugués.

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