San Juanico: 7 decisiones que dejaron una fuga fuera de control

F5 | Caso público de investigación de incidentes

El desastre de San Juanico, ocurrido en México el 19 de noviembre de 1984, no puede leerse como una sola falla técnica porque una pérdida de contención se convirtió en una emergencia mayor mientras varias decisiones seguían separadas. Este artículo reconstruye siete decisiones críticas del caso para mostrar cómo una investigación actual puede transformar una tragedia histórica en controles verificables bajo ISO 45001.

¿Qué revela San Juanico sobre una investigación de incidentes?

San Juanico revela que una investigación útil debe seguir la transformación del peligro, desde la condición inicial hasta la pérdida de control, sin detenerse en el último acto visible. La fuga, la acumulación de gas, la ignición y la respuesta de emergencia forman una secuencia que solo adquiere sentido cuando se revisan diseño, operación, mantenimiento, supervisión y preparación.

El caso pertenece a la historia industrial de México, pero la pregunta sigue vigente en cualquier instalación que almacene sustancias inflamables. ISO 45001:2018 exige identificar peligros, controlar cambios, evaluar el desempeño y aprender de los incidentes; la NOM-028-STPS-2012 añade obligaciones para la seguridad en los procesos y equipos críticos. En Colombia, el SG-SST y la Resolución 0312 de 2019 ofrecen un marco de gestión que puede ordenar la misma revisión, mientras que Chile, Argentina y Perú deben contrastarla con DS 40, SUSESO, Ley 19.587, SRT y Ley 29783 según la operación.

La tesis central es incómoda. Una investigación que encuentra una válvula, un operador o una alarma defectuosa puede describir el instante del desastre y, aun así, dejar intacta la arquitectura que permitió que ese instante ocurriera.

1. La decisión de ubicar el peligro en un sistema real

La primera decisión consiste en estudiar el almacenamiento de gas como un sistema conectado con su entorno, no como un conjunto de recipientes aislados. La consecuencia práctica de una liberación depende del inventario, la distancia entre equipos, las rutas de evacuación, las fuentes de ignición y la población expuesta.

En San Juanico, la proximidad entre la instalación y las áreas habitadas convirtió el riesgo de proceso en un riesgo territorial. Esa lectura evita una trampa frecuente en la investigación de incidentes, que consiste en tratar el límite de propiedad como si también fuera el límite del peligro. ISO 45001 pide considerar el contexto y las partes interesadas, de modo que la evaluación no puede excluir a quienes reciben las consecuencias fuera de la puerta.

Para aplicar esta decisión, el equipo investigador debe dibujar el sistema completo, señalar fuentes de energía y registrar qué ocurre cuando un control falla durante varios minutos. Un registro de riesgos operativo debe incluir la consecuencia externa, el tiempo de escalamiento y el responsable que puede reducir la exposición.

2. ¿Qué decisión convirtió una desviación en una pérdida de contención?

La segunda decisión consiste en reconstruir la condición que permitió que el producto abandonara su barrera primaria. Una desviación se vuelve crítica cuando el sistema carece de una comprobación capaz de detectar el deterioro antes de que la presión, el caudal o la temperatura superen el margen disponible.

La investigación no debe preguntar únicamente quién abrió o cerró un elemento. Debe establecer qué información estaba disponible, qué alarma funcionaba, qué procedimiento aplicaba, qué mantenimiento estaba pendiente y qué criterio obligaba a detener la operación, porque esa secuencia muestra dónde se perdió la capacidad de respuesta. James Reason explicó que los accidentes organizacionales combinan fallas activas con condiciones latentes; esa lectura permite buscar decisiones de diseño y gestión que precedieron al gesto final.

El análisis práctico exige una línea de tiempo con horas, señales, decisiones y barreras. Cuando una evidencia no existe, el informe debe decirlo; una ausencia de registro no puede convertirse en una certeza conveniente.

3. La decisión de tratar la alarma como barrera y no como decoración

Una alarma solo funciona como barrera si alguien conoce su significado, recibe la señal a tiempo y tiene autoridad para ejecutar una respuesta que reduzca la exposición. Un tablero lleno de luces puede ofrecer apariencia de control mientras la operación carece de una regla clara para detenerse.

San Juanico obliga a separar la disponibilidad técnica de la efectividad operacional. Una alarma que suena después de que el gas ya alcanzó una zona peligrosa no cumple la misma función que una detección temprana conectada con aislamiento, ventilación, evacuación y comunicación. La lectura Bow-Tie de las barreras ayuda a visualizar qué amenaza controla cada dispositivo y qué degradación lo vuelve insuficiente.

En campo, la prueba debe incluir una pregunta sencilla para el operador de turno, cuya respuesta debe coincidir con el procedimiento vigente. Si la alarma aparece ahora, ¿qué acción está autorizada, en cuánto tiempo y con qué evidencia se confirma que funcionó? Si nadie puede responder, la organización posee instrumentación, pero no una barrera completa.

4. La decisión de controlar el cambio antes de liberar capacidad

Los procesos con sustancias inflamables cambian cuando se modifica el volumen almacenado, la configuración de tuberías, la secuencia de transferencia, el mantenimiento o el ritmo de despacho. El cambio deja de ser administrativo cuando altera la energía disponible o reduce el tiempo de respuesta.

ISO 45001:2018 exige gestionar los cambios que afectan el desempeño de SST, y la NOM-028-STPS-2012 orienta el control de procesos que pueden producir accidentes mayores. En la práctica, el problema aparece cuando producción libera una modificación antes de que mantenimiento, ingeniería, operación y emergencias hayan acordado qué barrera cambia y cómo se verificará.

La investigación debe comparar el diseño aprobado con la configuración que existía el día del incidente, donde suelen aparecer modificaciones que nunca llegaron al expediente. El control del cambio operacional debe dejar evidencia de la revisión, la autorización, la capacitación y la prueba de puesta en servicio, porque una modificación sin cierre documental puede alterar el riesgo sin dejar una señal visible.

5. ¿Cómo se distingue una causa técnica de una decisión de dirección?

Una causa técnica describe el mecanismo físico que produjo el daño, mientras que una decisión de dirección explica por qué ese mecanismo pudo permanecer sin una corrección suficiente. La investigación madura conserva ambas capas sin confundirlas.

Si un equipo carecía de aislamiento, la pregunta directiva no termina en el componente. Continúa hacia el presupuesto, la priorización, el mantenimiento, la aceptación del riesgo residual y la información que llegó a quienes podían detener la operación. La posición de Andreza Araujo sobre cultura de seguridad coincide con esta exigencia, porque el liderazgo se demuestra en las decisiones que protegen la operación cuando seguridad y continuidad compiten.

Para probar la diferencia, cada hallazgo debe responder tres preguntas. Qué ocurrió, qué control debió impedirlo y quién tenía autoridad para corregir el control antes del evento. Este método evita que la causa raíz se convierta en una frase abstracta y obliga a asignar una acción con responsable, fecha y criterio de cierre.

6. La decisión de preparar la emergencia que todavía no ocurrió

Una emergencia de proceso no se controla con un plan guardado en una carpeta; se controla cuando las personas, las rutas, los equipos y las comunicaciones han sido probados bajo presión. La preparación debe considerar escenarios cuya velocidad supera la capacidad normal de coordinación.

El caso de San Juanico muestra por qué la planificación no puede limitarse al personal propio. Las comunidades cercanas, los servicios de emergencia, las autoridades locales y los contratistas forman parte de la exposición. En México, la NOM-005-STPS-1998 y la NOM-028-STPS-2012 ofrecen referencias para el manejo de sustancias peligrosas y la seguridad de procesos; la aplicación concreta requiere revisar la regulación vigente que corresponda a la instalación.

La prueba de campo debe verificar si las rutas siguen libres, si las alarmas se escuchan fuera del área, si el punto de reunión permanece seguro y si alguien tiene autoridad para ordenar la evacuación, aunque el simulacro se realice sin presión real. Un simulacro que ensaya solo el escenario cómodo mide organización, no preparación.

7. La decisión de convertir el informe en controles que sobreviven al turno

El aprendizaje se vuelve prevención cuando cada conclusión modifica una condición operativa y puede revisarse después. Un informe que termina en capacitación general o en una exhortación al cuidado no demuestra que el riesgo haya disminuido.

La investigación debe traducir sus hallazgos en controles con dueño, frecuencia, método de verificación y respuesta ante incumplimiento, cuya evidencia debe sobrevivir al cambio de turno. Ese criterio es compatible con la mejora continua de ISO 45001 y con el enfoque de evidencia que exige un SG-SST bien gobernado. También permite conectar el informe con indicadores de barrera, no solo con el número de incidentes reportados.

La pregunta final para la dirección es concreta. Si la misma condición apareciera durante el próximo turno, ¿qué encontraría el supervisor que demostraría que la organización aprendió? Si la respuesta depende de que una persona recuerde una charla, el aprendizaje todavía no está integrado en el sistema, donde la prevención debería depender de controles visibles.

Conclusión: San Juanico no fue una lección sobre un solo equipo

San Juanico muestra que una investigación de incidentes debe seguir las decisiones que permitieron que una pérdida de contención creciera hasta superar las barreras disponibles.

La aplicación empieza con una línea de tiempo honesta, continúa con una revisión de diseño, cambios, alarmas y preparación, y termina solo cuando los controles tienen dueño y evidencia de efectividad. Para profundizar en cultura de seguridad, liderazgo y prevención, puedes consultar los recursos de Andreza Araujo y contrastarlos con el marco regulatorio aplicable en tu país.