PepsiCo y la investigación de incidentes: 7 decisiones que transformaron un dato en control

Cuando una operación reduce su proporción de accidentes en 50% durante seis meses, la primera pregunta no debería ser qué cartel funcionó. La pregunta incómoda es otra: qué decisiones cambiaron la exposición antes de que el indicador mejorara. En el caso de PepsiCo South America Foods, Andreza Araujo lideró un plan de 180 días cuya reducción de accidentes es un dato verificable, pero no permite atribuir el resultado a una sola herramienta. Lo que sí permite es reconstruir una disciplina de investigación que convirtió cada hallazgo en una decisión de control.

Una investigación de incidentes convierte un evento en control cuando reconstruye la exposición, identifica qué barrera falló o quedó ausente, asigna una decisión a quien tiene autoridad y verifica su eficacia en el trabajo real. El informe deja de ser el producto final. Se vuelve la evidencia que guía la siguiente intervención.

La tesis de este artículo es concreta. La investigación no reduce accidentes por acumular causas raíz, sino cuando cambia la conversación de la explicación cómoda hacia la decisión que debe ejecutarse. Ese enfoque coincide con ISO 45001:2018, que exige investigar incidentes, corregir no conformidades y evaluar la eficacia de las acciones dentro del sistema de gestión.

Escenario inicial: el indicador había mejorado, pero la decisión seguía abierta

PepsiCo South America Foods operaba con una escala que volvía insuficiente cualquier lectura local. La experiencia de Andreza Araujo incluía siete países, treinta fábricas y ciento sesenta y ocho centros de distribución, dentro de una trayectoria de más de veinticinco años en operaciones multinacionales. En ese contexto, un incidente rara vez pertenece a un solo supervisor. Puede revelar una barrera de ingeniería debilitada, un procedimiento que no acompaña el cambio, una contratación mal controlada o una decisión de producción que alteró la exposición.

El riesgo de investigar con prisa es conocido. El equipo describe lo que hizo la persona, registra una capacitación y cierra el caso. La explicación parece ordenada, aunque deja intacta la condición que permitió que el error tuviera consecuencias. James Reason mostró que los accidentes organizacionales aparecen cuando varias defensas presentan debilidades alineadas. La investigación debe seguir esa cadena, porque la conducta visible suele ser el último eslabón de una exposición que empezó antes.

La reducción de 50% en seis meses no autoriza a confundir resultado con causalidad. Sí ofrece una oportunidad de aprendizaje directivo. El plan de 180 días puede leerse como una secuencia de decisiones que conectó evidencia, responsabilidad y control operativo, que es la parte transferible a otras organizaciones.

Decisión 1: definir el potencial antes de contar el daño

El primer cambio consiste en separar la severidad real del potencial de severidad. Un incidente sin lesión puede haber expuesto a una persona a una energía capaz de causar una fatalidad, mientras una lesión menor puede no revelar un escenario crítico. Si ambos casos se ordenan únicamente por el daño ocurrido, la dirección termina priorizando lo visible y posterga lo peligroso.

La investigación debe declarar qué pudo haber ocurrido, qué energía estaba presente y qué barrera habría tenido que detenerla. Esa lectura permite que un cuasi-accidente, entendido como un evento sin lesión pero con exposición, reciba la atención que merece sin inflar cifras ni dramatizar el relato.

Decisión 2: proteger la primera evidencia antes de buscar una explicación

La primera hora suele decidir la calidad del informe. Fotografías, posición de equipos, secuencia de maniobras, registros de permiso y mensajes de turno pierden valor cuando el área se limpia o la operación se reanuda sin una pauta de preservación. La cadena de custodia de evidencia en SST ayuda a ordenar quién recoge cada dato, cuándo lo registra y cómo evita que una interpretación posterior reemplace el hecho.

La decisión no requiere paralizar toda la planta. Requiere establecer qué elementos son críticos para reconstruir el evento y quién tiene autoridad para protegerlos. Cuando la evidencia queda en manos de la improvisación, la investigación empieza con una versión ya editada.

Decisión 3: entrevistar para reconstruir el trabajo, no para encontrar un culpable

Una entrevista útil pregunta qué debía ocurrir, qué ocurrió realmente y qué condiciones hicieron razonable la decisión tomada en ese momento. También pregunta qué información tenía la persona, qué presión operativa enfrentaba y qué barrera esperaba encontrar. Las respuestas permiten diferenciar una desviación individual de un diseño que empujó hacia el atajo.

Andreza Araujo sostiene en Sorte ou Capacidade que la seguridad no puede depender de interpretar cada evento como suerte o incompetencia. La investigación gana valor cuando examina las condiciones que la organización diseñó, supervisó y toleró. James Reason ofrece el marco para distinguir fallas activas y condiciones latentes sin borrar la responsabilidad de corregir.

Decisión 4: asignar la causa a una barrera que alguien pueda cambiar

Una causa redactada como “falta de atención” no identifica una decisión operativa. Una causa como “el cambio de formato dejó el resguardo sin verificación antes del arranque” sí permite preguntar quién debe modificar el diseño, la secuencia o la autorización. La diferencia es pequeña en el texto y enorme en la gestión.

La acción correctiva debe vincularse con una barrera concreta, un dueño con autoridad y una fecha de comprobación. Si el responsable solo puede impartir una charla, pero el problema exige rediseñar un equipo o cambiar un permiso, la asignación nació débil.

Decisión 5: comparar eventos repetidos aunque no tengan la misma historia

Dos incidentes pueden parecer distintos porque ocurrieron en áreas diferentes, con personas diferentes o durante turnos diferentes. Sin embargo, ambos pueden compartir la misma falla de gestión del cambio, la misma omisión de supervisión o el mismo desajuste entre procedimiento y tarea. La comparación transversal permite descubrir un patrón que ningún informe aislado muestra.

La revisión del sesgo de disponibilidad ayuda a no sobrevalorar el último evento o el más llamativo. La dirección debe revisar tendencias de barreras, no solo historias individuales, porque la repetición de una condición suele anticipar una consecuencia mayor.

Decisión 6: verificar la acción en el punto de trabajo

Una acción cerrada en el sistema no demuestra que el riesgo haya disminuido. Demuestra que alguien adjuntó una evidencia, y esa evidencia puede ser una fotografía, un registro de capacitación o una firma que no prueba el funcionamiento de la barrera. La verificación debe volver al lugar donde la exposición ocurre y observar si el control sigue disponible durante una jornada normal.

ISO 45001:2018 exige evaluar la eficacia, y ese verbo cambia la práctica. El equipo debe definir qué observará, qué resultado espera y qué hará si la barrera continúa fallando. En México, la revisión debe convivir con las obligaciones aplicables de las NOM-STPS; en Colombia, con el SG-SST y la Resolución 0312; en Chile, con el DS 40 y los criterios de SUSESO; en Argentina, con la Ley 19.587 y la SRT; y en Perú, con la Ley 29783.

Decisión 7: llevar el patrón a la agenda de la dirección

Una investigación pierde capacidad de transformación cuando termina en el área de seguridad sin llegar a la persona que controla presupuesto, mantenimiento, dotación, compras o producción. La dirección no necesita leer cada página del expediente. Necesita ver qué exposición sigue abierta, qué barrera requiere recursos y qué decisión está bloqueada.

Durante sus proyectos en multinacionales, Andreza Araujo ha observado que el liderazgo visible no consiste en visitar el lugar y preguntar si todo está bien. Consiste en aceptar la incomodidad de una condición pendiente y decidir antes de que el evento vuelva a ocurrir. Esa práctica conecta la investigación con la gobernanza, que es donde una recomendación se convierte en control.

Resultado medido: 50% menos accidentes en seis meses, sin atribuirlo a una sola herramienta

El dato verificable del caso es que, bajo un plan de 180 días en PepsiCo South America Foods, la proporción de accidentes se redujo 50% en seis meses. La cifra pertenece a la trayectoria profesional de Andreza Araujo y debe leerse con precisión. No demuestra que la investigación de incidentes, por sí sola, haya producido toda la reducción. Demuestra que un sistema de decisiones operativas puede asociarse con un cambio medible cuando la dirección deja de tratar los eventos como expedientes aislados.

La tabla no inventa una línea base de tasas ni atribuye una mejora porcentual a cada decisión. Su función es mostrar qué parte del caso está cuantificada y qué parte representa el mecanismo de gestión que puede replicarse.

Lecciones generalizables para una operación que investiga bajo presión

La primera lección es que la velocidad no debe destruir la evidencia. La segunda es que una causa útil describe una condición que alguien puede modificar. La tercera es que un indicador favorable necesita una lectura de exposición, porque el silencio de los eventos no prueba que las barreras estén sanas. La cuarta es que la acción correctiva termina cuando la operación demuestra eficacia, no cuando el sistema recibe un archivo.

En Safety Culture: From Theory to Practice, Andreza Araujo defiende que la cultura se observa en decisiones repetidas, especialmente cuando la producción presiona. La investigación de incidentes es una de esas decisiones. Revela si la organización protege la evidencia, escucha al trabajo real y acepta cambiar un control que se volvió cómodo, aunque todavía figure como vigente.

Qué aplicar en tu operación durante los próximos 30 días

Empieza con una muestra pequeña de tres investigaciones cerradas durante el último trimestre. Revisa si cada una identifica el potencial de severidad, conserva evidencia suficiente, distingue la condición operativa de la conducta visible, asigna un dueño con autoridad y demuestra eficacia en campo. Si uno de esos elementos falta, no reabras el caso para castigar a alguien. Reabre la decisión que quedó sin dueño.

Después, lleva a la reunión de dirección una sola página con tres columnas: exposición crítica, barrera que debe cambiar y decisión que está pendiente. La conversación será más útil si incluye el recurso requerido y la fecha de comprobación. Para reconstruir la secuencia del evento, consulta también cómo reconstruir la primera hora de un incidente sin depender de la memoria.

La metodología de Andreza Araujo combina ingeniería, creatividad y cuidado. En más de 250 empresas y 30 países, esa combinación ha servido para convertir conversaciones de seguridad en decisiones visibles. Conoce su trabajo y sus recursos para líderes de seguridad que necesitan transformar la investigación en control operativo.

Conclusión: investigar bien es decidir antes del siguiente evento

El caso de PepsiCo muestra un resultado medible, una reducción de 50% en la proporción de accidentes durante seis meses, dentro de un plan de 180 días. Su valor editorial no está en presentar una receta universal ni en atribuir la mejora a una sola práctica. Está en mostrar que la investigación adquiere fuerza cuando cambia siete decisiones: qué potencial mirar, qué evidencia proteger, cómo entrevistar, qué barrera asignar, qué patrones comparar, cómo verificar y quién debe gobernar la respuesta.

Cuando esas decisiones se vuelven parte del sistema, el informe deja de cerrar una historia y empieza a modificar el trabajo. Esa es la prueba que ISO 45001:2018, el SG-SST colombiano, las NOM-STPS mexicanas y los marcos regulatorios de Chile, Argentina y Perú exigen en distintas formas: demostrar que la organización identifica el peligro, actúa sobre él y comprueba que el control funciona.

Preguntas frecuentes sobre investigación de incidentes y control operativo