Línea de tiempo vs 5 porqués vs Bow-Tie: 7 decisiones

Después de un incidente, la dirección suele pedir una sola respuesta: cuál fue la causa. Esa pregunta llega demasiado pronto. Antes de elegir una explicación, el equipo necesita decidir qué método le permitirá reconstruir la secuencia, contrastar hipótesis y devolver un control que pueda verificarse en el turno siguiente.

La línea de tiempo, los cinco porqués y el Bow-Tie no compiten por el mismo trabajo. El primer método ordena los hechos, el segundo profundiza una cadena causal y el tercero relaciona amenazas, barreras y consecuencias. La elección correcta depende de 7 decisiones sobre el tipo de evidencia, la severidad potencial, la complejidad del evento y la acción que la organización necesita cerrar.

Qué debe decidir el equipo antes de investigar

El equipo debe definir qué decisión operativa necesita sostener antes de escoger una herramienta de investigación. ISO 45001 especifica, en su edición publicada en 2018, que la organización determine las causas del incidente, identifique oportunidades de mejora y conserve información documentada, pero no impone un único método de análisis.

Una investigación útil responde tres preguntas encadenadas. ?Qué ocurrió y en qué orden? ?Qué condiciones permitieron que ocurriera? ?Qué barrera debe cambiar para que el riesgo no dependa de la memoria de una persona? La respuesta a la primera pregunta favorece la línea de tiempo; la segunda suele requerir los cinco porqués; la tercera se vuelve más clara con Bow-Tie.

James Reason describió la diferencia entre fallas activas y condiciones latentes en Human Error. Esa distinción evita cerrar el informe con la conducta visible del operador, porque la decisión observada suele estar conectada con diseño, supervisión, mantenimiento, presión de producción o información incompleta.

En más de 250 proyectos de transformación cultural, Andreza Araujo observa que una investigación se debilita cuando el formato se convierte en el objetivo. El equipo llena 1 formulario, registra 1 causa y abre 1 capacitación, aunque todavía no haya demostrado qué barrera falló ni quién verificará su eficacia.

7 criterios para comparar los métodos

Los 7 criterios que separan una herramienta útil de una elección automática son evidencia disponible, velocidad, profundidad causal, visibilidad de barreras, complejidad del evento, facilidad de comunicación y capacidad de verificación.

La STPS establece en la NOM-035-STPS-2018 que la identificación y análisis de factores de riesgo psicosocial debe considerar las condiciones de trabajo y la organización de la actividad. Aunque la norma mexicana no prescribe estas tres herramientas para investigar incidentes, su lógica recuerda una regla aplicable a cualquier análisis: el contexto operativo no puede quedar fuera del expediente.

Línea de tiempo para reconstruir una secuencia discutida

La línea de tiempo es la mejor primera herramienta cuando el equipo todavía no sabe qué ocurrió, qué información estaba disponible y en qué momento cambió la decisión.

Su valor está en poner cada hecho junto a una hora, una fuente y un grado de certeza. Un registro del sistema puede marcar las 14:07, un testimonio puede ubicar la acción cerca de las 14:10 y una cámara puede mostrar que la barrera fue retirada antes de la alarma. La discrepancia no es un problema que deba ocultarse; es una señal para buscar evidencia adicional.

El método funciona especialmente bien durante las primeras 24 horas, cuando existen registros de acceso, bitácoras, permisos, órdenes de trabajo y datos de proceso que todavía pueden preservarse. También ayuda en incidentes ocurridos durante un cambio de turno, porque permite diferenciar lo que el equipo saliente sabía de lo que recibió el equipo entrante.

La limitación aparece cuando el grupo transforma la secuencia en una historia causal. Que una alarma haya sonado después de una válvula cerrada no demuestra que la válvula haya causado el evento. Para evitar ese salto, cada fila debe separar hecho observado, interpretación y pregunta pendiente.

La línea de tiempo merece prioridad si hay versiones contradictorias, pérdida de evidencia, múltiples equipos involucrados o una decisión tomada en menos de 10 minutos. El resultado no es todavía una causa raíz; es una base común para que las siguientes herramientas no empiecen desde recuerdos incompatibles.

5 porqués para profundizar una causa ya confirmada

Los cinco porqués funcionan mejor cuando el equipo ya tiene un hecho delimitado y puede probar cada respuesta con documentos, observación o entrevistas contrastadas.

El método no obliga a formular exactamente 5 preguntas en todos los casos. El número sirve como disciplina para no detenerse en la primera explicación, no como una cuota que deba cumplirse aunque la evidencia se agote en la tercera respuesta o requiera una sexta.

Supongamos que una barrera de aislamiento no estaba instalada. La primera pregunta puede llevar a una instrucción incompleta; la segunda, a una revisión que no consideró una modificación; la tercera, a una gestión del cambio sin responsable; y la cuarta, a una decisión de producción que permitió iniciar el trabajo sin la verificación requerida. Cada paso debe probarse. Si el equipo responde con opiniones, la cadena se vuelve una narración elegante sin capacidad de corrección.

La herramienta pierde precisión cuando el incidente tiene varias ramas causales. Una caída puede combinar diseño, superficie, selección de equipo, supervisión y clima, por lo que una sola línea de porqués escondería relaciones que merecen tratamiento separado. En ese escenario, la línea de tiempo ordena el caso y Bow-Tie ayuda a visualizar las barreras.

Andreza Araujo vincula este problema con la tesis de Sorte ou Capacidade, donde el accidente no se explica por una sola decisión aislada. El supervisor puede haber autorizado una tarea, pero esa autorización se apoya en un procedimiento, un diseño, una disponibilidad de recursos y una presión de tiempo que deben entrar en la investigación.

Bow-Tie para conectar amenazas, barreras y consecuencias

Bow-Tie es el método más útil cuando la investigación debe devolver una arquitectura de control para un peligro con consecuencias graves o fatales.

El modelo parte de un evento central. A la izquierda se ubican las amenazas que pueden provocarlo y las barreras preventivas que deberían detenerlas. A la derecha se sitúan las consecuencias y las barreras de mitigación que reducen el daño después de la pérdida de control.

Su ventaja aparece cuando el equipo necesita hablar con dirección, mantenimiento, operaciones y contratistas usando el mismo mapa. En una liberación de energía, por ejemplo, el análisis puede mostrar que el procedimiento existía, pero la barrera real dependía de una lectura manual, una verificación de campo y un dispositivo cuyo mantenimiento estaba vencido.

El riesgo principal es dibujar una versión ideal del proceso. Una barrera no cuenta porque está escrita en el procedimiento; cuenta cuando tiene dueño, criterio de desempeño, frecuencia de verificación y respuesta ante degradación. La Resolución 0312 de Colombia exige estándares mínimos del SG-SST, y esa exigencia puede traducirse en una pregunta concreta para el Bow-Tie: qué evidencia demuestra que cada control funciona hoy.

Bow-Tie no reemplaza la investigación de hechos. Si el equipo lo construye antes de verificar la secuencia, puede imponer una explicación prefabricada. La combinación más segura consiste en reconstruir primero, profundizar después y modelar las barreras cuando el evento central ya está sustentado.

Qué combinación usar en una investigación real

La combinación recomendada es línea de tiempo, cinco porqués y Bow-Tie, en ese orden, cuando el evento involucra una barrera crítica o una consecuencia potencialmente grave.

El orden evita dos errores frecuentes. El primero es usar cinco porqués sobre una cronología inventada. El segundo es abrir un Bow-Tie amplio sin saber qué barrera se perdió. La investigación debe ser proporcional al potencial de daño, no únicamente al resultado que ya ocurrió.

El artículo interno Investigación de incidentes: 7 preguntas que separan la causa de la explicación cómoda puede servir para revisar la calidad de las hipótesis. Cuando la evidencia se concentra en un cambio de turno, conviene contrastar también los puntos ciegos que borran evidencia crítica. Para revisar acciones que parecen cerradas, consulta las 7 brechas que convierten una acción correctiva en cierre administrativo.

Recomendación por contexto operativo

La recomendación cambia según la decisión que la organización deba tomar durante las próximas 24 horas, 7 días o 30 días.

Durante las primeras 24 horas, prioriza la línea de tiempo para preservar evidencia y distinguir hechos de interpretaciones. Durante los siguientes 7 días, usa los cinco porqués en cada rama relevante, siempre que cada respuesta tenga un respaldo verificable. Antes de cerrar el plan de acción en 30 días, traduce los hallazgos a Bow-Tie cuando exista una barrera crítica, un contratista, una energía peligrosa o una consecuencia SIF.

La recomendación también depende de quién debe leer el resultado. Un supervisor necesita saber qué condición cambia en el próximo turno; un gerente de EHS necesita comprobar la causa y la eficacia; la dirección necesita ver qué inversión, decisión o prioridad protege el control. Un solo formato rara vez satisface las tres necesidades.

La Ley 29783 de Perú y los marcos equivalentes de la región exigen gestionar la seguridad y salud en el trabajo con responsabilidades y controles documentados. La investigación cumple su función cuando esos documentos representan una decisión operativa real, no cuando solo completan el expediente.

Cómo cerrar la investigación sin perder el control

Una investigación queda cerrada cuando la organización puede demostrar que la causa fue sustentada, la barrera fue asignada y la eficacia fue comprobada en condiciones normales de trabajo.

Antes de aprobar el informe, el líder de investigación debe revisar 7 evidencias: secuencia temporal, fuente de cada hecho, causa comprobada, barrera perdida, responsable, fecha de verificación y resultado de la verificación. Si falta una, el estado correcto es pendiente, aunque el documento tenga firma y número de acción.

ISO 45001 especifica que la organización debe evaluar la eficacia de las acciones tomadas. Esa obligación conecta la investigación con el ciclo de mejora, porque una capacitación registrada no prueba que el riesgo haya cambiado. La evidencia más fuerte suele aparecer en el proceso, en el equipo, en la supervisión o en la disponibilidad de una barrera cuyo desempeño pueda observarse.

Durante sus más de 25 años en EHS multinacional, Andreza Araujo ha defendido una lectura práctica de la causalidad. El informe debe ayudar a decidir qué se modifica, quién lo gobierna y cómo se sabrá que el cambio resistió la presión del turno. Esa es la diferencia entre explicar un incidente y reducir la probabilidad de repetirlo.

Cada semana que una investigación se cierra con una causa cómoda mantiene abierta la misma exposición, aunque el indicador mensual parezca estable.

La línea de tiempo organiza los hechos, los cinco porqués prueba una cadena causal y Bow-Tie devuelve una arquitectura de barreras; juntos permiten investigar con más precisión y convertir el informe en una decisión verificable.